Parmi les propositions suivantes en rapport avec ce cas clinique, lesquelles sont exactes ?

A. La plupart des causes responsables de lésions ulcérées de la cavité orale auraient déjà dû disparaître

B. L’absence de décollement du dépôt recouvrant la lésion est en faveur d’une candidose buccale malgré la présence d’adénopathies

C. Toute lésion ulcérée persistante de la cavité buccale doit faire évoquer un cancer, même en l’absence de facteur de risque. Il faut donc biopsier cette lésion

D. La coexistence de lésions cutanées et muqueuses doit faire évoquer un érythème polymorphe et la localisation sous-linguale est un argument supplémentaire en faveur de ce diagnostic

E. Le diagnostic le plus probable est une syphilis primaire ou secondaire et le caractère douloureux de l’ulcération n’élimine en rien ce diagnostic

Réponses, commentaires et fin de l’histoire dans 48 heures

1. La grande majorité des lésions ulcérées de la cavité buccale guérissent spontanément. Les 3 causes les plus fréquentes sont HTA (acronyme) : herpès, traumatisme (type morsure, brûlure voire anomalies dentaires) et aphte. L’herpès et les aphtes sont d’ailleurs volontiers récidivants et l’interrogatoire prend alors toute son importance. Toutes ces lésions doivent cicatriser en moins de 3 semaines et ne pouvaient donc être retenues comme causes possibles ici.

1. La candidose orale (ou buccale) est caractérisée par la présence de dépôts blanchâtres qui peuvent facilement être décollés si on les gratte avec un abaisse-langue par exemple. Ici, la présence d’adénopathies et l’absence de décollement du film recouvrant l’ulcération rendaient le diagnostic de candidose peu probable.

1. Tout ulcère de la cavité buccale qui ne cicatrise pas doit susciter l’inquiétude et faire l’objet d’une évaluation « musclée » puisque les causes associées sont souvent sérieuses voire graves. En particulier, il faut toujours craindre un carcinome épidermoïde dont les localisations les plus courantes sont les bords latéraux de la langue et le plancher buccal. Le pronostic de ces cancers étant étroitement lié à un diagnostic précoce, la règle est de biopsier toute lésion ulcérée persistante, y compris en l’absence de facteur de risque.

1. L’apparition concomitante de lésions cutanées et muqueuses est compatible avec le diagnostic d’érythème polymorphe, dont on rappelle qu’il s’agit d’une dermatose apparentée – en moins sévère – au syndrome de Steven-Johnson et au syndrome de Lyell (également appelé nécrolyse épidermique toxique). Les poussées herpétiques précèdent souvent l’éruption d’érythème polymorphe, ce qui ne semblait pas avoir été le cas ici. Mais surtout :

• concernant les lésions cutanées, l’érythème polymorphe a généralement un aspect en cible et est préférentiellement localisé sur les paumes et les plantes

• concernant les lésions muqueuses, elles sont généralement multiples, très douloureuses et la face ventrale de la langue n’est pas une localisation typique

1. Le diagnostic le plus probable pour ce patient est effectivement une syphilis primaire ou secondaire. Le chancre syphilitique se développe en 1 à 3 semaines après « exposition ». Il est réputé indolore en cas de localisation génitale mais est volontiers douloureux en cas de lésion buccale ou anale. Une ou plusieurs ulcérations buccales douloureuses peuvent également se voir en cas de syphilis secondaire, souvent associées à des lésions cutanées maculo-papuleuses des extrémités. L’adénopathie régionale est très classique dans la syphilis primaire ou secondaire.

Chez ce patient, nous avons essentiellement craint :

• une infection sexuellement transmissible en raison de son mode de vie

• et un cancer en particulier un lymphome à cause de son jeune âge.

=> une biopsie a donc été effectuée. L’anatomopathologiste a conclu à une probable syphilis primaire, ce qui a été confirmé par la sérologie rapide qui avait été prélevée le même jour que la biopsie