La face cachée du psoriasis

En fait, ce billet devrait plutôt s’intituler « la face cachée à certains du psoriasis ».

Il ne s’agira donc pas de rappeler que la lésion élémentaire du psoriasis est érythémato-squameuse et bien limitée, que les lésions sont généralement multiples et symétriques, qu’il existe des localisations préférentielles (les sanctuaires du psoriasis), que les diagnostics différentiels sont, eh bien ma foi, les autres dermatoses érythémato-squameuses, à savoir le Pityriasis Rosé de Gibert, la dermatite séborrhéique, la dermatite atopique…

Non, ça vous le savez.

En fait, il est plutôt question de vous rapporter certains éléments intéressants de ma consultation de ce matin. J’ai vu plusieurs patient(e)s pour du psoriasis, et comme presque toujours, j’ai été frappé par les fréquentes comorbidités qui les affectaient.

Monsieur untel est obèse, il doit se faire opérer d’un by-pass à la rentrée. Il en attend beaucoup, y compris sur le psoriasis et sur le moral me dit-il. Il espère trouver du boulot plus facilement. Il dit que tout suivra.

Madame untel se plaint de ses articulations et de la lourdeur du traitement. Elle est également obèse et il n’est pas besoin d’être un grand psychiatre pour affirmer qu’elle est déprimée elle aussi.

Un troisième évoque ses visites fréquentes chez le cardiologue, le difficile équilibre de son diabète, son lymphome dont il espère être guéri.

Les consultations de psoriasis se suivent et se ressemblent sur ce point.

Pourtant, ce n’est qu’interne et surtout chef-de-clinique que j’ai pleinement pris conscience de cette comorbidité associée au psoriasis. Et pour cause, les manuels de préparation aux ECN ont une fâcheuse tendance à passer sous silence cet aspect de la maladie.

Pourquoi ?

Mystère.

Mystère d’autant plus que la recherche scientifique s’est bien gardé de faire l’impasse sur le sujet. Les articles et travaux de recherche sont très nombreux à décrire et étudier les comorbidités de toutes sortes que j’ai citées plus haut. Mais les ouvrages dédiés aux ECN, non. Avant de rédiger ce billet, je suis d’ailleurs retourné vérifier que cette carence d’enseignement était toujours d’actualité. Je suis allé à la bibliothèque de la faculté dont dépend l’hôpital dans lequel je travaille et j’ai parcouru les livres de dermatologie destinés à la préparation des ECN au chapitre sur le psoriasis, aucun n’y accorde à mon sens une place suffisante pour décrire cette « face cachée » du psoriasis. Tout juste ce qu’on présente parfois (à tort ?) comme l’ouvrage de référence évoque un retentissement psychologique à prendre en compte…

Ce que l’on aimerait ajouter donc à propos de cette dermatose qui touche 2 % de la population (dont 85 à 90 % de psoriasis vulgaire), c’est que les comorbidités associées à connaître sont les suivantes :

• Arthrites et autres maladies inflammatoires, notamment les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Je ne m’attarde pas, c’est sans doute ce que vous connaissez encore le mieux

• BMI et autres facteurs de risque cardiovasculaires. Les patients ayant un psoriasis ont une morbidité cardiovasculaire (maladie athéromateuse, complications thrombotiques) plus importante que la population générale, et ce, de façon peut-être indépendante des autres facteurs de risque classiques cardiovasculaires. La prévalence du diabète, de l’obésité et du syndrome métabolique en général est plus élevée chez les patients ayant un psoriasis par rapport à la population générale

• Cancer : ce point est encore discuté, mais certains évoquent un sur-risque de cancer cutané (hors mélanome), de lymphome et de certains cancers solides (poumon, sein, colon, prostate)

• Dépression et autres troubles psychiatriques : alors là, on trouve de tout. Dépression, troubles anxieux, conduites obsessionnelles, altération de la sexualité, idées suicidaires. Et par un petit ping-pong malsain, le psoriasis peut favoriser la survenue de ces troubles qui eux-mêmes influencent négativement la réponse à certains traitements

• Esthétique et altération de la qualité de vie et de la vie sociale

Vous aurez remarqué le petit acronyme juste pour vous (ABCDE). Ces comorbidités sont bien entendu multifactorielles même si tout n’est pas encore parfaitement clair : prédisposition génétique, voies communes de l’inflammation, effets des traitements qui sont parfois lourds, conduites associées (tabagisme et alcoolisme)…

On comprendra maintenant facilement que le poids du psoriasis en terme de santé publique est énorme. Plusieurs études retrouvent une espérance de vie amputée de 3 à 4 ans.

Enfin, des recommandations (américaines) récentes ont clairement donné au dermatologue ou au médecin traitant un rôle-clé dans le dépistage des comorbidités en particulier cardiovasculaires et psychiatriques.

A l’heure de la transversalité, ce rappel s’imposait comme une évidence.