Halte aux rayons

Quand mes neveux sont nés, ils ont séjourné près de 6 semaines en réanimation néonatale. En effet, comme environ 20 % des jumeaux, ils sont nés prématurément. Ils ont pu regagner le domicile sans séquelle mais leur passage en néonatalogie n’a pas été sans heurts. Entre autres complications, ils ont tous les deux été victimes d’une entéropathie du prématuré. J’ignorais que ça existait. C’est bien moins grave que la redoutable entérocolite ulcéro-nécrosante que tout le monde connait, c’est une sorte d’immaturité du tube digestif liée à la prématurité. Le traitement passe essentiellement par la mise à jeun (pour un bébé, c’est très facile vous imaginez) et par une surveillance radiologique rapprochée. Et c’est là que ça nous intéresse.

J’ai en effet été très surpris des ASP répétés qui ont été prescrits sans que les pédiatres aient eu l’air préoccupés de l’irradiation reçue par les petits. Du reste, les différentes radios effectuées n’ont pas été colligées dans le carnet de santé.

Cette histoire – bien que sans doute banale – est assez édifiante. D’une part, il est théoriquement obligatoire de signaler dans le carnet de santé l’ensemble des examens, y compris les radios, qui ont été effectués chez un nourrisson et un enfant. D’autre part, cette mauvaise habitude (de ne pas le faire) s’inscrit à contretemps de la tendance actuelle.

En effet, la communauté médicale porte une attention croissante à l’exposition des patients aux rayonnements ionisants liée aux examens d’imagerie. Cette exposition s’est considérablement accrue depuis la pratique ultra-répandue de la tomodensitométrie (TDM). Si cette technique a révolutionné l’imagerie diagnostique, cela ne doit pas faire oublier qu’elle implique des quantités de rayonnements bien plus importantes que les procédures de radiologie standard : à titre d’exemple, la dose de rayons reçue par l’estomac au cours d’une TDM abdominale est 50 fois supérieure en moyenne à celle reçue après une radiographie du thorax de face.

En corollaire de cette préoccupation grandissante, la radioprotection a fait son apparition au programme des ECN (elle n’était pas au programme du Concours de l’Internat) et il faut s’en réjouir.

Le sujet n’est jamais tombé mais pourrait tout à fait faire l’objet d’un dossier ou surtout d’une partie de dossier. Les résultats d’un tel choix seraient sans doute dévastateurs et pourtant, on aurait tort de s’inquiéter de cette question pas difficile et indispensable. Ainsi, on rappellera quelques généralités qui devraient suffire, associées à un peu de bon sens et aux connaissances de base, à répondre à un tel dossier :

1. Le risque de cancer lié à l’irradiation est difficile à apprécier, l’essentiel des informations dont nous disposons actuellement provenant du suivi des survivants des bombes atomiques japonaises de 1945. Quelques études épidémiologiques ont toutefois précisé ces risques. Il y aurait un sur-risque de cancer dès 5 mSv. Le seuil de 75 mSv en dose cumulée au cours de la vie a été avancé comme étant associé à un sur-risque très significatif, et ne devant donc pas être dépassé.

2. (ca fait 10 scanners…) ce qui est pas bcp

3. en plus certains courants français notamment pensent que le risque est exponentiel et qu’il est donc trsè faible pour les doses habituelles alors que les américains tracent une droite (relation linéaire) en se basant sur les conséquences des bombes nucléaires…

1. La situation est plus claire chez l’enfant, qui est à plus haut risque encore, et ce pour 2 raisons :

• d’une part en raison d’une radiosensibilité accrue

• d’autre part car il lui reste plus d’années à vivre, au cours desquelles un cancer a plus de probabilité de se développer

1. N’oubliez pas de que plus en plus de TDM sont prescrits dans une optique de dépistage et non plus de diagnostic : coro-scanner, coloscopie virtuelle, dépistage controversé du cancer pulmonaire chez le tabagique.

2. De plus, l’intérêt de la TDM dans certaines indications est débattu : traumatismes fermés de l’abdomen, épilepsie (l’IRM semble de plus en plus préférée), bilan de céphalées chroniques.

Bon, vous l’aurez compris, il s’agit d’un topic chaud, voire brûlant. D’ici à ce que les membres du CNCI décident de faire plancher les étudiants sur le sujet, il s’en faut peu.

Si c’était nous, on ferait tomber un syndrome appendiculaire chez un enfant, et on demanderait aux candidats de discuter l’indication de la TDM :

• dont il est bien démontré qu’elle est à la fois performante et indiscutable en terme médico-économique (elle évite bien des hospitalisations coûteuses)

• mais qui n’est pas supérieure à l’échographie pour la plupart des cas

Mais bon, ça c’est si c’était nous…