MELANOMES

• Les mélanomes sont des tumeurs malignes développées à partir des mélanocytes, soit en peau saine, soit plus rarement à partir d'un naevus préexistant. Il en existe plusieurs types. Le plus fréquent dans la population blanche est le mélanome à extension superficielle ou SSM - superficial spreading melanoma - (60 à 70 % des mélanomes).

EPIDEMIOLOGIE

DEPISTAGE

• La détection précoce du mélanome devrait être assurée par un dépistage systématique auquel le mélanome se prête particulièrement pour les raisons suivantes :
  • mortalité et prévalence élevée d'où une "rentabilité" en terme de santé publique,
  • examen facile et peu onéreux de toute la surface corporelle,
  • existence d'une phase à extension superficielle de plusieurs mois ou années dans le SSM, durant laquelle la simple exérèse assure un taux de guérison élevé,
  • mise en évidence de facteurs constitutionnels ou exogènes favorisants permettant de définir une population "à risques".
• Plusieurs questions sont encore non résolues :
  • sur quelle population faut-il faire ce dépistage ?
    • population entière,
    • sujets à très haut risque (peau blanche, phototype clair, naevus dysplasiques, mélanome familial) ?
  • qui doit effectuer le dépistage ?
    • dermatologues,
    • médecins généralistes,
    • personnel paramédical,
    • population entière ?
  • quel doit être le rythme du dépistage ?
    • examen annuel pour les sujets à haut risque,
    • examen tous les 3 ans pour les autres ?
  • qui devrait assurer le financement d'un dépistage systématique à grande échelle ?
  • comment assurer le suivi des sujets dépistés ?

   

DIAGNOSTIC

• Il se pose différemment suivant le type de mélanome

A - MELANOME A EXTENSION SUPERFICIELLE OU SSM (SUPERFICIAL SPREADING MELANOMA)

• C'est la forme la plus fréquente, d'évolution biphasique comportant un temps variable d'extension horizontale intra-épidermique (2 à 5 ans) auquel succède une phase d'invasion verticale intradermique. Il ne faut pas attendre cette phase d'invasion verticale pour faire le diagnostic.
• Devant une tache pigmentée, les arguments en faveur du diagnostic de SSM sont :
  • l'asymétrie,
  • les bords irréguliers avec des contours indentés polycycliques encochés par des incisures,
  • la couleur hétérogène (zones noires, marrons ou roses),
  • le diamètre supérieur à 6 mm,
  • le caractère évolutif avec extension progressive en surface.
• La présence d'une infiltration nodulaire signe l'extension verticale du mélanome et son diagnostic trop tardif.
• L'abécédaire, diffusé par les campagnes d'information américaine, a le mérite de fixer l'attention sur les points les plus importants (tableau I).

TABLEAU I : SIGNES EVOCATEURS

B -MELANOME NODULAIRE

• C'est une forme plus rare, d'emblée invasive (sans phase d'extension horizontale), de pronostic redoutable.
• Il réalise un nodule noir infiltré, saignotant facilement. Parfois il est achromique, de diagnostic difficile, alors plus souvent observé sur la plante du pied, le cuir chevelu, le lit de l'ongle.

C -MELANOME DE DUBREUILH

• Il s'agit d'un mélanome intra-épidermique.
• La mélanose de Dubreuilh se présente comme une tache assez large, de couleur inhomogène, à contours irréguliers, apparaissant presque exclusivement sur le visage des sujets de plus de 50 ans, avec une longue phase d'extension superficielle (5 à 15 ans).
• L'apparition d'un nodule ou d'une plaque irrégulière noire très foncée signe la transformation.

D - AUTRES FORMES CLINIQUES

• Mélanome lentigineux des extrémités : ils représentent 5 % des mélanomes chez les blancs et 60 % chez les noirs et les asiatiques. Leur phase radiale est longue et leur phase verticale agressive. L'atteinte palmo-plantaire est plus fréquente que l'atteinte unguéale réalisant une bande noire extensive avec volontiers une pigmentation du repli sous-unguéal. On en rapproche le mélanome des muqueuses, mucolentigineux.
• Mélanome verruqueux de diagnostic parfois difficile avec une kératose séborrhéique.
• Halo-mélanome entouré de zones dépigmentées.

E - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1. Naevus

• Les naevus sont caractérisés par la prolifération dans la peau de mélanocytes ou cellules naeviques, souvent regroupées en thèques.
• Ils sont rares à la naissance (naevus congénitaux) et apparaissent le plus souvent dans l'enfance ou l'adolescence Ils s'étendent et se modifient volontiers lors de la puberté, la grossesse ou après expositions solaires. Leur nombre est maximal chez l'adulte jeune, puis ils disparaissent peu à peu chez le vieillard. La plupart des naevus restent bénins.
• L'aspect clinique des naevus est très polymorphe ; leur taille, leur forme, leur couleur, leur consistance, leur pilosité, leur topographie (ubiquitaire) sont très variées.
• Plusieurs types sont bien individualisés :
  • le naevus lenticulaire : papule lenticulaire lisse de couleur foncée ou claire, classique "grain de beauté",
  • le naevus en dôme : saillie bombée, ferme, noire, lisse,
  • le naevus mollusciforme : tumeur sessile, mûriforme, brun noir, simulant une kératose séborrhéique,
  • le naevus tubéreux ou verrue molle : tumeur saillante, sessile ou pédiculée, de couleur variable, souvent pileuse.
    
  
  
• Certaines formes cliniques sont particulières, tels :
  • le halonaevus de Sutton où le naevus est entouré d'un halo achromique, d'évolution souvent régressive,
  • le naevus bleu en dôme, dont la couleur bleutée est liée à la prolifération dermique profonde des cellules naeviques,
  • les naevus dysplasiques. Ils sont définis par des critères histologiques : naevus jonctionnel avec présence d'une dysplasie mélanocytaire intra-épidermique. La corrélation entre les critères histologiques qui définissent la dysplasie et les critères cliniques qui l'évoquent est médiocre. Aussi parle-t-on de naevus cliniquement atypiques du fait de leur grande taille, de leur couleur inhomogène, de leur teinte brun-rougeâtre et de leurs bords mal limités ou irréguliers. Le risque de mélanome lié à la présence de naevus dysplasique est important en cas d'antécédent familial de mélanome, beaucoup plus faible en son absence.

   

2. Tumeurs noires non mélanocytaires

a) Kératoses séborrhéiques

- elles sont très nombreuses chez les sujets âgés,
- de couleur variée, du café-au-lait au noir, planes ou kératosiques, voire franchement verruqueuses, elles sont caractérisées par leur surface (petits puits comblés de kératine) et leur caractère superficiel (permettant leur soulèvement à la curette).

b) Histiocytofibromes

- ils donnent des nodules durs, enchâssés dans le derme, siégeant volontiers sur les membres inférieurs des femmes. Leur pigmentation est inconstante.

c) Angiomes thrombosés

- ils se constituent très rapidement, surtout chez les sujets jeunes, formant des nodules très noirs, parfois entourés d'un halo inflammatoire, en dessous desquels les angiomes profonds sont difficilement perceptibles.

d) Carcinomes baso-cellulaires tatoués

- ce diagnostic se pose surtout devant une lésion pigmentée d'une zone exposée, en l'absence des perles satellites caractéristiques des carcinomes baso-cellulaires.

• Au moindre doute diagnostique, ces tumeurs doivent être enlevées avec examen histologique de la pièce d'exérèse.

3. Autres lésions

a) Botriomycomes et carcinomes spinocellulaires

- ces tumeurs peuvent poser un problème de diagnostic différentiel avec les mélanomes achromiques,
- les botriomycomes correspondent à des bourgeons charnus exubérants, apparus après un traumatisme et théoriquement délimités par un sillon,
- les carcinomes spino-cellulaires peuvent revêtir des aspects cliniques variés ; la notion de facteur favorisant doit être recherchée.

b) Hémorragies sous-unguéales

- elles apparaissent après un traumatisme qui peut être méconnu,
- leur couleur est plus rouge ou rouge violacé que noire. La lésion progresse vers le bord distal de l'ongle avec sa croissance ; ce dernier critère ne peut être retenu en cas de lésion récente. Au moindre doute l'ablation de la tablette et une biopsie doivent être faites.

EVOLUTION

• L'évolution spontanée d'un mélanome est très variable dans le temps. Certaines tumeurs progressent rapidement alors que d'autres évoluent sur plusieurs années avec des régressions et plus rarement des guérisons spontanées. L'évolution spontanée habituelle est marquée par un envahissement local avec extension possible à la peau adjacente ou à distance, aux ganglions régionaux et apparition de métastases, habituellement multiples. Tissus mous, poumons, foie, cerveau sont dans cet ordre les localisations métastatiques les plus fréquentes. L'atteinte osseuse est plus tardive ; tous les organes sont susceptibles d'être atteints secondairement.
• La majorité des métastases survient entre 2 et 5 ans après le traitement de la tumeur primitive. Il en existe cependant de très précoces et de très tardives.

PRONOSTIC

• Le pronostic d'un mélanome dépend :
  - de son épaisseur en millimètre, mesurée par l'histologiste (indice de Breslow), Cf. figure n° 34
• facteur pronostique essentiel (tableau II),
  - du niveau d'invasion en profondeur de la tumeur (niveau de Clark), Cf. figure n° 35
  - de l'activité mitotique (nombre de mitoses/mm²),
  - de sa localisation ; les mélanomes de la tête et du cou, des extrémités et des muqueuses récidivent plus souvent localement que ceux du tronc et des membres,
  - du sexe du patient (meilleur pronostic chez la femme),
  - du type anatomoclinique de la tumeur (gravité décroissante: mélanome nodulaire, SSM, mélanome sur mélanose de Dubreuilh),
  - de l'extension régionale, stade I : tumeur primitive isolée, stade II : envahissement ganglionnaire régional ou métastases en transit,
  - de la présence de métastases, autre facteur pronostique déterminant (stade III).

Tableau II
Corrélations entre l'indice de Breslow et la survie à 5 ans d'après une série de 15 798 mélanomes au stade I, selon Balch & Milton : Cutaneous melanoma, Lippincott Co., Philadelphia, 1985)

TRAITEMENT

• L'exérèse de la tumeur doit être la plus précoce possible. Le bilan initial doit comprendre un examen clinique complet en particulier avec palpation de toutes les aires ganglionnaires. Le bilan préthérapeutique dépend de l'extension du mélanome et a été précisé récemment dans une conférence de consensus. La faible rentabilité des examens paracliniques incite à les considérer comme inutiles à titre systématique, pour les mélanomes de stade 1, soit 80 % des patients. Néanmoins, en raison de leur simplicité, une radiographie pulmonaire et une échographie hépatique sont tout de même conseillées par certains, dans le cadre de la prise en charge globale du malade.
• Les limites de l'exérèse chirurgicale sont déterminées en fonction de l'épaisseur de la tumeur, c'est à dire de l'indice de Breslow (< 1 mm = marge de 1 cm ; 1-2 mm = marge de 2 cm ; > 2 mm = marge de 3 cm ; des marges supérieures n'ont pas fait preuve de leur utilité). Lorsqu'il n'y a pas d'adénopathie palpable, le curage ganglionnaire systématique n'améliore pas le pronostic, ainsi que d'éventuelles chimiothérapies adjuvantes. Au stade II un curage ganglionnaire complet est généralement recommandé.
• Une chimiothérapie est utilisée en cas de métastase unique inextirpable chirurgicalement ou de métastases multiples. Le mélanome est peu sensible à la chimiothérapie. Aussi de nombreux protocoles existent. Les antimitotiques les plus utilisés sont la dacarbazine (DéticèneÒ) et la fotémustine (MuphoranÒ) en cas d'atteinte cérébrale. Les protocoles actuels comprennent également l'association d'interféron alpha, d'interleukine-2 ou de cisplatine selon les cas.
• Des études préliminaires semblent montrer l'efficacité de l'interféron alpha à très fortes doses (20 M d'unités par jour) en traitement adjuvant du mélanome épais ou métastatique. La réponse est généralement plus favorable dans les métastases cutanéo-ganglionnaires que viscérales.

Figure n° 34
Mesures de l'épaisseur en mm d'un mélanome malin
(indice de BRESLOW) : facteur pronostique essentiel

Figure n° 35
Mélanomes malins : niveau d'envahissement

[La conférence Hippocrate] [Formation] [Les Laboratoires Servier] [Le Concours Médical] [La conférence H. Moissan] [Forum] [Liens] [Retour Accueil] [Hébergement Cogitel]