DERMATOSE BULLEUSE DE L’ADULTE

Une dermatose bulleuse nécessite un diagnostic rapide, reposant sur une analyse sémiologique simple, complétée d'un interrogatoire précis et de quelques examens complémentaires. Le pronostic vital est parfois mis en jeu. Une hospitalisation est souvent nécessaire pour un bilan étiologique et la mise en route du traitement.

• Les bulles sont des collections liquidiennes claires ou hémorragiques dont la taille est supérieure à 3-4 mm.

• Les bulles sont parfois fugaces ; il faut savoir les reconnaître devant des lésions érosives ou croûteuses de contours arrondis, volontiers bordées par une collerette épidermique.
• Ailleurs, il s'agit de vastes décollements épidermiques, spontanés ou provoqués.
• Les bulles peuvent être surinfectées, se présentant alors comme de larges collections purulentes.
• Le signe de Nikolsky, décollement provoqué par le frottement cutané en peau saine, oriente vers une dermatose bulleuse intra-épidermique (pemphigus, syndrome de Lyell).

• Les bulles sont éphémères et doivent être reconnues devant des lésions érosives, volontiers surinfectées (odeur fétide de la bouche).

• Les bulles sont différentes :
  • des vésicules, de taille plus petite < 3 mm,
  • des pustules, à contenu d'emblée purulent,
  • des érosions et ulcérations non bulleuses : souvent uniques, sans décollement épidermique périphérique (chancre syphilitique, érosion traumatique),
  • des aphtes : ulcérations douloureuses "beurre frais" entourées d'une auréole inflammatoire.

• Il doit préciser les faits suivants :
  • antécédents familiaux (dermatoses bulleuses congénitales) et pathologiques (diabète, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque),
  • âge du patient (un début après 70 ans est en faveur d'une pemphigoïde bulleuse),
  • prises médicamenteuses avec leur chronologie (toxidermie),
  • signes fonctionnels (prurit prodromique d'une pemphigoïde bulleuse, douleurs),
  • facteurs déclenchants (exposition solaire ...),
  • alcoolisme chronique, hépatopathie (porphyrie cutanée tardive),
  • infections concomitantes (VIH, herpès, impétigo),
  • grossesse.

• Il apprécie le retentissement de la dermatose :
  • nombre de bulles (comptage quotidien à noter sur la pancarte),
  • surinfection : aspect purulent, fièvre, voire syndrome septicémique,
  • déshydratation : hypotension artérielle, soif, pouls rapide, pli cutané,
  • dénutrition : amaigrissement, amyotrophie,
  • atteinte muqueuse : bouche (difficulté d'alimentation), oeil (pronostic fonctionnel).
    
    
• Il précise les principaux éléments d'orientation étiologique :
  • taille des bulles (grosses bulles de la pemphigoïde bulleuse),
  • survenue en peau saine (pemphigus) ou érythémateuse (pemphigoïde bulleuse),
  • présence d'un signe de Nikolsky avec bulles fragiles (dermatose bulleuse intra-dermique) ou au contraire absence de Nikolsky et bulles solides (dermatose bulleuse sous épidermique),
  • topographie : début au cuir chevelu et à la sertissure des ongles (pemphigus), face de flexion des membres (pemphigoïde bulleuse), prédominance périorificielle (impétigo), dos des mains (porphyrie cutanée tardive),
  • atteinte muqueuse : pemphigus, syndrome de Lyell,
  • type sémiologique : aspect en linge mouillé (syndrome de Lyell), cocarde (érythème polymorphe),
  • signes cutanés associés : cicatrices, grains de milium (épidermolyse bulleuse acquise).

• ils comprennent :
• une NFS : hyperéosinophilie d'une pemphigoïde bulleuse,
• un cytodiagnostic de Tzanck réalisé par raclage du fond d'une bulle avec étalement sur lame puis coloration au MGG : cellules acantholytiques d'un pemphigus,
• une biopsie d'une bulle récente prélevée dans sa totalité pour l'examen histologique,
• une immunofluorescence directe par biopsie d'une zone péri-bulleuse,
• une immunofluorescence indirecte : anticorps anti-peau.
  
  
• dans les cas difficiles pourront être effectués :
• une immunofluorescence directe sur peau clivée par NaCl molaire permettant de préciser une fixation épidermique ou dermique (épidermolyse bulleuse acquise) des immunoglobulines dans la peau,
• une immunomicroscopie électronique (siège des dépôts et du niveau de clivage),
• une technique d'immunotransfert (Western-Blot) sur extrait dermique ou épidermique (antigènes cibles des auto-anticorps).

• ils comprennent :
• l'appréciation d'un éventuel déséquilibre hydroélectrolytique (ionogramme sanguin, urée),
• l'importance d'une dénutrition (albumine, protidémie, urée),
• la recherche d'un état septique éventuel (bactériologie du contenu d'une bulle en cas de surinfection, hémocultures si fièvre),
• un bilan biologique standard,
• la recherche d'une pathologie susceptible de se décompenser ou de compliquer une éventuelle corticothérapie générale (diabète, anguillulose, HTA, ...).

• Les étiologies des dermatoses bulleuses sont très nombreuses. Cependant, quatre étiologies doivent être individualisées en raison de leur fréquence et/ou de leur gravité : pemphigoïde bulleuse, pemphigus, érythème polymorphe, syndrome de Lyell (cf. tableau I).

• elle touche avec prédilection le sujet de plus de 70 ans. Elle peut être précédée de plusieurs semaines d'un prurit, voire de lésions urticariennes ou eczématiformes,
• l'éruption est polymorphe, avec des bulles tendues, de taille variable, apparaissant sur les placards érythémateux et/ou urticariens, parfois eczématisés. Les lésions sont symétriques, prédominant au tronc et aux plis de flexion. Les lésions muqueuses sont inconstantes mais rares.
  
  
  Pemphigoïde bulleuse
  

• la NFS montre très fréquemment une hyperéosinophilie,
• le cytodiagnostic, en règle inutile, trouverait des polynucléaires éosinophiles,
• l'examen histologique montre une bulle sous épidermique dont le toit est constitué par l'épiderme intact, souvent rempli de polynucléaires éosinophiles,
• l'immunoflurorescence cutanée directe révèle la présence de dépôts linéaires homogènes de C3 et/ou d'immunoglobulines (IgG) dans la zone de la membrane basale,
• l'immunofluorescence indirecte montre inconstamment des anticorps circulants anti-membrane basale (dont le taux n'a pas de valeur pronostique),
• en cas de problème diagnostique, on pourra éventuellement réaliser :
  • une immunofluorescence indirecte sur peau clivée par NaCl molaire qui montre une fixation des anticorps sur le versant épidermique de la membrane basale,
  • une immunomicroscopie électronique qui montre des dépôts de complément et d'immunoglobulines dans la lamina lucida,
  • un immunotransfert, dont l'intérêt également physiopathologique, permet de mettre en évidence la réactivité des anticorps vis à vis des antigènes de la pemphigoïde bulleuse de poids moléculaire 230 et 180 Kilodaltons, antigènes situés sur les hémidesmosomes.
    
    Pemphigoïde bulleuse : immunofluorescence directe :
    dépôt de complexes immuns linéaires limités à la jonction dermo-épidermique.
    
    

• l'évolution spontanée est chronique et grave : déperditions protidique et hydroélectrolytique, surinfections,
• le traitement d'attaque repose dans les formes classiques sur la corticothérapie générale (1 mg/kg/j de prednisone), dont l'efficacité est évaluée sur le comptage quotidien des bulles. Dans les formes mineures ou pour éviter les effets systémiques graves de la corticothérapie générale, on peut utiliser les corticoïdes locaux plus ou moins associés à la dapsone. Dans les formes résistantes ou particulièrement sévères, la posologie de la prednisone est augmentée. Parfois, des immunosuppresseurs et/ou des échanges plasmatiques sont associés.

	Pemphigoïde bulleuse	Pemphigus	Erythème polymorphe	Syndrome deLyell
CARACTERISTIQUES CLINIQUES
Terrain	Sujet > 70 ans	Sujet > 50 ans	Sujet jeune	Plus fréquent si immuno- déprimé (greffé de moelle, VIH), médicaments +++
Etiologie	Auto-immune	Auto-immune	Post-infectieux (mycoplasme, herpès) médicaments
Caractéristiques des bulles	Tendues sur placards érythémateux et/ou urticariens	Flasques, peau saine, Nikolsky +	Cocardes, lésions érythématopapuleuses	Décollement en linge mouillé, mise à nu du derme, Nikolsky +,
Signes fonctionnels	Prurit	Douleur		Douleur
Atteinte muqueuse	Rare	+++ parfois isolée ou révélatrice	Possible	+++ (oeil, oropharynx...)
Signes associés	/	Atteinte de l'état général	Atteinte état général, pneumopathie	A.E.G. Atteinte viscérale ...
CARACTERISTIQUES CYTOLOGIQUES, ANATOMOPATHOLOGIQUES ET IMMUNOLOGIQUES
Cytodiagnostic	Eosinophiles	Acantholyse
Siège des bulles	Sous-épidermique	Intra-épidermique	Sous-épidermique	Intra et sous-épidermique
Autres signes histologiques	/	Kératinocytes acantholytiques	Nécrose épidermique Oedème dermique	Nécrose épidermique
Immunofluorescence directe	C3 et IgG linéaire sur membrane basale	Fixation d'IgG en résille ou en maille de filet
Immunofluorescence indirecte	Anticorps antimembrane basale	Anticorps antimembrane des kératinocytes	/	/
TRAITEMENT	Corticoïdes Soins locaux Traitement symptomatique	Corticoïdes +/-immunodépresseurs Soins locaux Traitement symptomatique	Traitement symptomatique Soins locaux Traitement étiologique si nécessaire	Traitement symptoma-tique +++ Corticoïdes interdits

• le pronostic est aujourd'hui dominé par les complications de la corticothérapie générale chez ces sujets souvent âgés.

• la pemphigoïde gestationnelle, survenant chez la femme enceinte (le plus souvent à partir du 2ème trimestre et généralement lors d’une seconde grossesse avec le même père), où la topographie péri-ombilicale des lésions est évocatrice,
• la pemphigoïde cicatricielle, caractérisée par la fréquence de l'atteinte muqueuse (oeil +++) et l'évolution cicatricielle.

• le pemphigus vulgaire touche plus particulièrement les sujets de plus de 50 ans mais peut être observé à tout âge. Plus fréquent chez les sujets d'origine juive ou méditerranéenne, il peut survenir dans toutes les ethnies ;
• le pemphigus vulgaire débute souvent par une atteinte muqueuse isolée, avant tout buccale mais parfois génitale (vulve). Les localisations cutanées initiales sont particulièrement le cuir chevelu, la sertissure des ongles, l'ombilic. L'atteinte peut être diffuse à tout le tégument. Les bulles cutanées sont flasques et apparaissent en peau saine. Ces bulles ne sont pas précédées d'un prurit et évoluent par poussées successives. Le frottement appuyé de la peau saine reproduit le décollement (signe de Nikolsky). Les érosions cutanéo-muqueuses secondaires aux bulles sont douloureuses. Il existe fréquemment une altération de l'état général ;
• formes cliniques :
• pemphigus induit par des médicaments comprenant des radicaux thiols (D-pénicillamine, pyritinol, captopril...), volontiers superficiels,
• pemphigus séborrhéique avec aspect érythémato-croûteux des zones séborrhéiques du visage et du tronc,
• pemphigus paranéoplasique, exceptionnel, surtout associé à des hémopathies lymphoïdes.

• le cytodiagnostic montre une acantholyse : perte de cohérence entre les cellules épidermiques responsables de kératinocytes "flottants" sur le frottis,
• la biopsie cutanée montre le siège intra-épidermique de la bulle bordée par des cellules acantholytiques,
  
  Pemphigus : clivage intra-épidermique sur la biopsie cutanée.
  
  
• l'immunofluorescence cutanée directe de la peau saine révèle une fixation anticorps (IgG surtout) en résille ou en maille de filet,
  
  Pemphigus : immunofluorescence directe :
  dépôt de complexes immuns sur toute la hauteur de l'épiderme.
  
  
• l'immunofluorescence indirecte met en évidence des anticorps circulants (anciennement appelés anticorps anti-substance intercellulaire) réagissant avec les membranes des kératinocytes (protéines d'adhésion des desmosomes, de 130 et 85 KD). Le taux sérique de ces anticorps est parallèle à l'évolutivité de la maladie.

• l'évolution spontanée est chronique et grave : déperditions protidique et hydroélec-trolytique, surinfection, gène majeure à l'alimentation en cas d'atteinte muqueuse ;
• le traitement repose sur la corticothérapie générale (1,5 mg/kg/j de prednisone). La surveillance de l'efficacité thérapeutique repose surtout sur le comptage quotidien des bulles, la surface cutanée atteinte et l'évolution du taux des anticorps. Les formes graves nécessitent une augmentation de la posologie des corticoïdes, si nécessaire administrés en bolus, plus ou moins associés à des immunosuppresseurs et/ou des échanges plasmatiques ;
• le pronostic est dominé par les complications de la corticothérapie générale.

• les adolescents et les adultes jeunes sont préférentiellement touchés. L'éruption est faite d'éléments maculo-papuleux, oedémateux et érythémateux, s'étendant pour réaliser l'aspect caractéristique en cercle ou en cocarde avec un centre plus foncé, parfois purpurique, et un anneau périphérique. Des formes vésiculo-bulleuses sont possibles. Chaque élément à une évolution centrifuge et disparaît en une dizaine de jours. La topographie de l'éruption est typiquement bilatérale et symétrique au niveau de la face d'extension des membres (dos des mains, coudes, genoux). L'atteinte palmo-plantaire est aussi très évocatrice ;
• les muqueuses sont fréquemment atteintes avec présence d'érosions polycycliques douloureuses, prédominant dans la bouche sur la partie antérieure (atteinte des lèvres). Des formes muqueuses pures sont possibles ;
• il existe parfois des signes généraux : altération de l'état général, fièvre, arthralgies, voire pneumopathie ;
• chaque poussée dure 2 à 4 semaines avec apparition régulière d'éléments nouveaux. Les récidives sont possibles.

• le diagnostic est avant tout clinique. Il peut être confirmé par l'histologie qui montre un oedème dermique avec nécrose épidermique, parfois associée à une bulle sous épidermique. L'immunofluorescence directe et indirecte est négative.

• les facteurs déclenchants sont nombreux :
  • infectieux : herpès, mycoplasme, chlamydiae...,
  • médicamenteux : sulfamides anti-bactériens, anti-inflammatoires non stéroïdiens, anticomitiaux...,
  • très souvent aucune cause déclenchante n'est mise en évidence.

• il est avant tout symptomatique (cf. E). Il faut bien entendu arrêter un éventuel médicament inducteur ou prescrire un traitement anti-infectieux si nécessaire (érythromycine en cas de pneumopathie atypique associée).
  
  

• les toxidermies bulleuses sont des dermatoses bulleuses secondaires à une prise de certains médicaments.
• il n'existe pas de test précisant à coup sûr la responsabilité d'un médicament dans une dermatose. Le lien entre médicament et dermatose repose sur l'établissement d'un score ou critère d'imputabilité :
• l'imputabilité intrinsèque est sémiologique (dermatose évocatrice d'une toxidermie) et chronologique (délai compatible entre la prise du médicament et la survenue de la toxidermie, typiquement 7 à 21 jours après la prise),
• l'imputabilité extrinsèque analyse les cas similaires publiés dans la littérature médicale.

• les tableaux cliniques sont nombreux, de gravité variable :
• érythème polymorphe (EP, traité plus haut) dont deux grands tableaux sont décrits : EP limité et cutané pur, et EP majeur avec atteinte muqueuse invalidante (ectodermose érosive pluriorificielle ou syndrome de Stevens-Johnson) et lésions érythémato-purpuriques plus ou moins bulleuses. Ces ectodermoses peuvent constituer des formes de transition avec le syndrome de Lyell ;
• les formes muqueuses pures sont possibles ;
• syndrome de Lyell ou nécrolyse épidermique toxique. Il s'agit d'une urgence dermatologique. Le début est habituellement brutal. Un érythème rouge sombre généralisé douloureux précède les vastes décollements cutanés donnant l'aspect d'un ébouillanté, en linge mouillé, aboutissant à de larges mises à nu du derme. Il existe un signe de Nikolsky. L'ensemble du tégument peut être atteint. Une atteinte muqueuse est également associée (oro-pharynx et yeux +++). Des manifestations viscérales sont possibles. Les principaux médicaments inducteurs sont les sulfamides anti-bactériens, les anticomitiaux, les AINS. La déclaration au Centre de Pharmacovigilance est indispensable. Le syndrome de Lyell est plus fréquent sur certains terrains (greffés de moelle, SIDA). Le pronostic sévère de la maladie (30 % de mortalité) est dû aux pertes hydroélectrolytiques, à la dénutrition et à la surinfection. Le pronostic fonctionnel est mis en jeu en cas d'atteinte oculaire. Le traitement est purement symptomatique (remplissage et antisepsie +++), en centre spécialisé. Le médicament inducteur est arrêté, les soins OPH sont débutés. La corticothérapie générale est contre-indiquée. Un lit fluidisé est parfois utile ;
• accidents de photosensibilisation : les lésions, parfois bulleuses, apparaissent préférentiellement sur les zones photo-exposées. Les médicaments inducteurs sont : tétracyclines, quinolones, phénothiazines, sulfamides. Le pronostic est en règle bénin après leur arrêt ;
• érythème pigmenté fixe : il s'agit du seul tableau clinique spécifique d'une toxidermie. Il réalise une lésion circonscrite, unique ou multiple, touchant avec prédilection les mains, les poignets, les muqueuses, en particulier génitales. La lésion élémentaire est un érythème suivi d'une papule oedémateuse violacée puis d'une bulle à liquide clair. Celle-ci disparaît en quelques jours en laissant une pigmentation homogène

• les toxidermies induites par l'iode ou le brome peuvent prendre un aspect bulleux et sont à la limite du diagnostic différentiel.

• les toxidermies bulleuses nécessitent un bilan complet, en particulier histologique. Le syndrome de Lyell est caractérisé par une nécrose massive de la totalité de l'épiderme.

• l'impétigo est caractérisé par des bulles claires intra-épidermiques sous cornées, superficielles, de topographie périorificielle chez l'enfant ou compliquant une dermatose (eczéma, pédiculose, gale). Les lésions évoluent vers la formation de croûtes mélicériques. L'étiologie est streptococcique et/ou staphylococcique. La maladie est contagieuse ;
• l'épidermolyse staphylococcique est une urgence dermatologique. Elle correspond à un décollement intra-épidermique très superficiel, généralisé, habituellement sans atteinte muqueuse. Cette épidermolyse apparaît chez l'enfant (ou plus rarement chez l'adulte, alors immunodéprimé et/ou insuffisant rénal chronique) présentant un foyer à staphylocoque producteur d'une toxine exfoliante. L'antibiothérapie par voie générale permet une guérison sans séquelle ;
• la survenue de ces dermatoses en collectivité (crèche...) nécessite une enquête épidémiologique à la recherche des porteurs de germe.

• il s'agit d'une maladie bulleuse, secondaire à un déficit enzymatique intervenant dans la synthèse de l'hème, avec accumulation de certaines porphyrines photo-sensibilisantes. Un terrain prédisposant est souvent retrouvé (antécédents familiaux, hépatopathies alcooliques, infections VHC ou VIH). Elle se manifeste par des bulles survenant sur les régions photo-exposées (dos des mains ...). Les autres manifestations sont une fragilité cutanée, des microkystes dans les zones photo-exposées, une hypertrichose et des troubles pigmentaires dans la région temporo-malaire ;
• l'histologie avec immunofluorescence directe permet d'éliminer les autres dermatoses bulleuses. Le diagnostic est affirmé sur le dosage des porphyrines sanguines, urinaires et fécales. Le traitement repose sur les saignées ou les antipaludéens de synthèse à faible dose. Une prise en charge afin d'arrêter l'intoxication alcoolique est prescrite si besoin.

• il s'agit d'une dermatose bulleuse de la jonction dermo-épidermique. Le tableau clinique est caractérisé par de petites bulles ou vésiculobulles, à groupement annulaire, sur des placards érythémato-papuleux. Des aspects trompeurs sont fréquents, de type eczématiforme. La topographie symétrique des lésions est évocatrice (convexités). Le prurit est habituel ;
• l'histologie montre une bulle sous épidermique, formée par la confluence de microabcès à polynucléaires neutrophiles retrouvés au sommet des papilles dermiques. L'immunofluorescence cutanée directe révèle la présence de dépôts granuleux d'IgA au sommet des papilles dermiques. Il existe fréquemment une entéropathie au gluten, latente cliniquement, mise en évidence par l'atrophie villositaire sur la biopsie jéjunale systématique ;
• les groupes HLA B8 et DR3 sont fréquemment associés à la maladie ;
• le traitement repose sur les sulfones ou éventuellement les sulfamides. Un régime sans gluten est souvent associé.

• il s'agit d'une dermatose bulleuse de la jonction dermo-épidermique. Le tableau clinique est proche de la pemphigoïde bulleuse mais s'en différencie par la fréquence des atteintes muqueuses et la survenue de cicatrices et de grains de milium. L'épidermolyse bulleuse acquise est isolée ou associée à d'autres maladies (Crohn) ;
• la clinique, l'histologie et l'immunofluorescence directe étant souvent proches de la pemphigoïde bulleuse, le diagnostic précis de l'affection repose sur des techniques sophistiquées (immunofluorescence indirecte sur peau clivée par NaCl molaire, immunomicroscopie électronique, immunotransfert). L'antigène de l'épidermolyse bulleuse acquise est situé sous la lamina densa (collagène VII) ;
• le traitement est mal codifié (corticoïdes, immunodépresseurs, dapsone).

• elles sont le plus souvent localisées, de diagnostic facile à l'interrogatoire,
• les étiologies en sont variées :
• produits caustiques,
• végétales : dermite des prés liée à l'action photo-sensibilisante de certaines herbes,
• piqûres d'insectes,
• physiques : brûlures solaires ou thermiques, radiodermite aiguë, facteurs mécaniques (ampoules).

• elles sont très rares. Elles se révèlent le plus souvent à la naissance ou dans les premières semaines de vie. Le pronostic est rarement léthal, le plus souvent fonctionnel (cicatrices dystrophiques majeures au niveau des mains et des pieds) ;
• le meilleur traitement est préventif : diagnostic anténatal dans les familles à risque.

   

• Les dermatoses bulleuses nécessitent une prise en charge dermatologique rapide pour rechercher une étiologie précise et mettre en place le traitement symptomatique (commun à toutes les dermatoses bulleuses) :
  • hospitalisation, si nécessaire en urgence,
  • antisepsie cutanée : bain de chlorexidine, découpage stérile des bulles puis assèchement par une solution aqueuse de nitrate d'argent à 0,5 ou 1 %. En cas de surinfection importante, une antibiothérapie générale est prescrit,
  • réhydratation avec correction des troubles hydroélectrolytiques. (Eviter de poser une voie veineuse sur peau lésée),
  • régime hyperprotidique, si nécessaire par sonde gastrique,
  • contrôle des pathologies associées : diabète, insuffisance cardiaque, ulcères gastro-duodénaux,
  • bilan pré-thérapeutique (corticothérapie générale).

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