HEMORRAGIE GENITALE

• Hémorragie génitale : tout saignement survenant en dehors des règles normales.
• Elle impose un bilan étiologique qui s’efforcera de rechercher une grossesse ou un cancer.
• Les orientations diagnostiques peuvent être abordées différemment en fonction des périodes de la vie génitale. Nous aborderons les hémorragies génitales chez la fillette, en période pubertaire, en période d’activité génitale, puis enfin en péri-ménopause/post-ménopause.
• Pour chacune de ces périodes, nous étudierons l’étage, vulvaire, vaginal, cervical, utérin, et annexiel.
• Définition de règles normales : la durée moyenne d’un cycle est de 28 à 30 jours. Les cycles doivent être réguliers, avec une variation tolérée de quelques jours. La durée moyenne des règles est de 3 à 7 jours. Leur abondance est difficile à chiffrer, évaluée à 35 ml en moyenne. Les règles sont faites de sang rouge, incoagulable (pas de caillots).
• Les différents termes en rapport avec une anomalie des règles sont définis au début de l’ouvrage.

• La démarche n’est pas toujours facile, mais l’interrogatoire et l’examen clinique doivent rester complet :
• examen des organes génitaux externes, avec une appréciation de l’évolution pubertaire,
• mise en place d’un spéculum de vierge pour recherche l’origine du saignement,
• toucher rectal pour apprécier le volume, la consistance de l’utérus et une éventuelle masse annexielle,
• l’examen, s’il ne retrouve pas de cause évidente, peut être complété par une échographie par voie abdominale,
• il faut penser dans certains cas aux abus sexuels.
  
  

• Vulvites et vulvovaginites à germes banals : il faut éliminer une infection sur corps étranger.
• Lésions vulvaires : elles peuvent être traumatiques ou provenir d’une lésion organique. Il faut alors rechercher un polype muqueux, une tumeur vasculaire…

• Vaginites : à germes banals. Il faut également éliminer un corps étranger.
• Lésions vaginales : elles peuvent être traumatiques ou organiques. Les lésions organiques sont des kystes, une adénose vaginale ou un adénocarcinome vaginal à cellules claires. Ces deux derniers sont en rapport avec l’exposition in utero (à l’état fœtal) au Distilbène^® (œstrogènes). L’adénose est la présence de tissus glandulaire au sein de l’épithélium malpighien vaginal

• Principalement, les lésions organiques telles que les polypes, ou les tumeurs, comme l’adénocarcinome à cellules claires également en rapport avec l’exposition in utero au Distilbène^®.

• En dehors de la période prépubertaire, les principales causes à envisager sont les troubles endocriniens et l’absorption d’œstrogènes, qu’il soit volontaire ou non. Ces hémorragies génitales peuvent être la conséquence d’une puberté précoce, d’une tumeur hypophysaire…

• Principalement les tumeurs annexielles, surtout si ce sont des tumeurs endocriniennes sécrétantes.

• Toutes les causes citées au chapitre précédent sont possibles. Nous nous attarderons sur les causes plus spécifiques à la période pubertaire.
• Les causes ici sont principalement utérines, en rapport avec une immaturité hypothalamique.
• Ce sont des causes fonctionnelles, sans lésion sous-jacente. Les cycles peuvent être anovulatoires, ou plus souvent dysovulatoires.
• L’interrogatoire est important, il recherche :
  • la date des premières règles (ménarches),
  • la durée et la régularité des cycles,
  • l’existence d’un terrain hémorragique,
  • la notion de rapports sexuels et de contraception

• En dehors de la grossesse, les causes utérines d’hémorragie génitales sont les suivantes :

a) Insuffisance lutéale majeure

• C’est l’insuffisance d’imprégnation en progestérone de l’endomètre en deuxième partie de cycle. Elle est responsable d’un mauvais développement de l’endomètre en deuxième partie de cycle, l’endomètre desquamant de façon anarchique. Le traitement repose sur la prescription de progestatif en deuxième partie de cycle (du 16^ème au 25^ème jour).

• Par absence totale de sécrétion hormonale.

• Le bilan complémentaire doit rester simple, et débuter par une courbe ménothermique, puis une échographie et des dosages hormonaux (FSH, LH, prolactine…). La courbe ménothermique recherche une courbe biphasique, témoignant d’une ovulation, et la qualité de la deuxième phase, témoignant de la bonne sécrétion de progestérone.

• Le plus important est d’attribuer ces saignements à une cause gravidique ou non. Les métrorragies liées à la grossesse sont traitées dans les questions métrorragies du premier trimestre et métrorragies du troisième trimestre.

• Les saignements sont fréquents, sans qu’il y ait de décollement trophoblastique (hématome). L’échographie ou l’évolution des b-hCG en fonction du terme confirmeront l’évolutivité de la grossesse.

• Qu’il y ait un embryon ou pas (œuf clair) à l’échographie, que l’œuf ne soit pas ou que partiellement en voie d’expulsion, toutes ces circonstances peuvent être responsables de saignements. Il faut que le diagnostic soit précis pour que le traitement soit adéquat.

• Développement d’un œuf en dehors de la cavité endométriale. Elle est redoutable car peut engager le pronostic vital de la femme. Le diagnostic repose sur la clinique, la biologie et l’échographie. le traitement est le plus souvent coelioscopique.

• C’est un développement anormal du trophoblaste. Les métrorragies sont associées à des images échographies évocatrices et à un taux anormalement élevé de b-hCG.

• Elles peuvent être traumatiques : lésions de l’hymen post-coïtales ou lésions vaginales post-coïtales. Ces lésions peuvent être très hémorragiques.
• Ulcérations vulvaires.
• Lésions de vulvovaginite aiguë, avec une muqueuse fragile et saignant facilement.

• Cancer invasif du col (QS). Il doit être évoqué de principe, que les métrorragies soient caractéristiques ou non. Une grosse ulcération, un bourgeon irrégulier ou un gros col anormal au spéculum est évocateur. La biopsie, orientée ou non par un examen colposcopique, confirmera le diagnostic.
• Lésion traumatique : touchant le plus souvent la lèvre postérieure du col.
• Ectropion : un ectropion qui saigne est le plus souvent un ectropion infecté (cervicite).
• Endométriose cervicale : le diagnostic est le plus souvent clinique, avec à l’examen au spéculum des nodules sous-muqueux hémorragiques dont le volume et l’aspect évoluent avec le cycle. Ces lésions sont le plus souvent à respecter, ou peuvent être traitées chirurgicalement.
• Polype de l’endocol accouché par le col : c’est le plus souvent un petit polype muqueux, les polypes fibreux étant plus fréquemment d’origine endo-utérine. Un bilan hystéroscopique est facilement demandé.

• Les infections : l’endométrite est responsable de saignements génitaux, qu’il y ai ou non un facteur associé tel qu’un stérilet. Elle peut survenir dans la période du post-partum ou du post-abortum. Elle associe un gros utérus douloureux à des leucorrhées louches, voire purulentes, et des métrorragies. Elle est accompagnée de signes généraux et biologiques infectieux. Les germes en causes dans l’endométrite sont les germes banaux, le Chlamydia dans le cadre d’une salpingite ou une mycobactérie dans le cadre d’une tuberculose génitale.
• Les fibromes utérins : tumeurs bénignes du myomètre, ils sont classiquement associés à des ménorragies ou des ménométrorragies. Ce n’est pas le fibrome qui saigne, en dehors des fibromes sous-muqueux mais l’hyperplasie endométriale associée.
• Les polypes : les saignements peuvent provenir du polype ou d’une hyperplasie endométriale associée. Le diagnostic repose soit sur l’imagerie (hystérosalpingographie ou échographie), soit sur l’hystéroscopie. la résection se fait soit lors d’un curetage, soit lors de l’hystéroscopie. Une étude histologique du polype est systématique.
• Le cancer de l’endomètre : la fréquence augmente avec l’âge. c’est le plus souvent un adénocarcinome associé à un terrain particulier (obésité, HTA, diabète, déséquilibre hormonal…). Il est souvent responsables de saignements (voir question).
• Endométriose : appelée adénomyose quand elle apparaît à l’intérieur du myomètre. Cliniquement on retrouve un gros utérus durs et fibreux, ainsi que des ménorragies associées à des dysménorrhées.
• En rapport avec un stérilet : le stérilet entraîne des métrorragies, mais surtout des ménorragies. Il peut être responsable d’une anémie chronique par carence martiale consécutive aux saignements. Il n’est pas forcement déplacé mais entraîne des désordres métaboliques au niveau endométrial expliquant le saignement. Le stérilet contenant un progestatif ont tendance à diminuer le volume des règles.

• Les salpingites : elles peuvent être responsables de métrorragies, quelque soit le germe en cause. Le bilan sera infectieux, échographique et le plus souvent complété par une cœlioscopie. Ne pas oublier les salpingites d’origines tuberculeuses.
• L’endométriose externe : elle est responsable de ménorragies, de dysménorrhées et de stérilité. Le diagnostic est posé à l’hystérosalpingographie et surtout lors de la cœlioscopie qui retrouve des nodules bleutés (muqueuse de type endométriale) au niveau des annexes.
• Les tumeurs de la trompe : rares, elles peuvent être responsables de saignements.
• Les tumeurs ovariennes : elles peuvent donner des saignements du fait de métastases utérines ou de sécrétions hormonales.

• Elles sont d’origine utérine.
• Ce sont des hémorragies très fréquentes, surtout aux âges extrêmes de la vie génitale. Les hémorragies fonctionnelles sont des saignements sans lésion sous-jacente. Elles sont la conséquence d’une mauvaise régulation hormonale de l’endomètre, celui-ci ne se comportant plus normalement. Ce déséquilibre hormonal, entre les œstrogènes et la progestérone, peut survenir spontanément ou être iatrogène.
• Le diagnostic d’hémorragie utérine fonctionnelle doit rester un diagnostic d’élimination. l’interrogatoire et l’examen clinique doivent passer en revue toutes les autres causes d’hémorragies utérines. Ils seront complétés par une courbe ménothermique (y a-t-il une ovulation et si oui, quand ?) et de dosages hormonaux (LH, FSH, prolactine, voire progestérone et œstradiol). Enfin dans le doute on peut s’aider d’une biopsie de l’endomètre pour apprécier son imprégnation hormonale et sa synchronisation avec le cycle.

• En milieu de cycle : ce sont des hémorragies contemporaine de l’ovulation par chute brutale des œstrogènes lors de la rupture du follicule. Elles sont traitées par une œstrogénothérapie du 10^ème au 15^ème jour du cycle.
• Hémorragies prémenstruelles : liées à un corps jaune inadéquat, qui ne sécrète pas assez longtemps de la progestérone. Elles peuvent être associées à un syndrome prémenstruel. Le traitement repose sur la prescription de progestatifs en deuxième partie de cycle.
• Hémorragies anarchiques : elles sont liées à une chute du taux d’oestradiol lors de cycles anovulatoires. Elles sont traitées, s’il y a désire de grossesse, par une induction de l’ovulation. En dehors d’un désir de grossesse, le cycle peut être régularisé par des oestro-progestatifs.

• Elles sont liées à la prescription d’une minipilule (trop peu d’œstrogènes), d’une micropilule (dysovulation et légère atrophie de l’endomètre), d’un stérilet ou d’anticoagulants.
• IL faut toute fois éliminer une cause organique avant de porter le diagnostic d’hémorragies fonctionnelles.

• Le soucis est de ne pas passer à côté d’un cancer.
• La ménopause comprend :
  • la préménopause : cycles irréguliers et dysovulatoires, accompagnés d’hémorragies le plus souvent fonctionnelles,
  • la postménopause où toutes métrorragies doivent être considérées comme organiques. La post ménopause est une période qui débute deux ans après les dernières règles.

• Cancer de la vulve, et autres causes déjà citées.

• Lésions vaginales : vaginite sénile par atrophie consécutive à une carence en œstrogènes ou tumeur du vagin, quelle soit primitive ou secondaire.

• Le cancer du col : à ne pas méconnaître à cet âge
• Les ulcérations traumatiques et cervicites : dans le cadre de prolapsus ou d’infection sur un terrain atrophique.
• Les polypes cervicaux : ils justifient une exploration complète du fait de l’existence de polypes sentinelles de cancer de l’endomètre.

• Le cancer de l’endomètre : il justifie à lui seul toutes les explorations. C’est une adénocarcinome. Le terrain est la femme obèse, hypertendue et diabétique. Le diagnostique est confirmé histologiquement sur biopsie orientée par une hystérosalpingographie ou lors d’une hystéroscopie.
• Le sarcome utérin : rare, il est de pronostic plus défavorable que l’adénocarcinome.
• Le polype muqueux de l’endomètre : sont traitement est chirurgical, lors d’un curetage ou d’une hystéroscopie. il sera toujours adressé en histologie pour confirmation de sa bénignité.
• Le fibrome utérin : sans grande particularité.

• Les tumeurs de la trompe : rare et de diagnostic difficile.
• Les tumeurs de l’ovaire : elles peuvent entraîner des métrorragies qu’elles soient endocriniennes sécrétantes ou non.

• Expliquée par la persistance de sécrétion d’œstrogène et de l’absence de progestérone : c’est le tableau d’hyper-oestrogénie relative. Le diagnostic et le bilan seront fait par l’échographie, l’hystéroscopie et/ou l’hystérosalpingographie. le traitement repose sur les progestatifs.

• Souvent plus tardives par rapport aux saignements sur hyperplasie, les métrorragies sont de plus faibles abondance et plus fréquentes. Le bilan sera le même, toujours pour éliminer un cancer de l’endomètre. Son traitement repose sur l’oestrogénothérapie substitutive ou sur l’endométrectomie.

• Elles sont liées à un traitement hormonal (substitutif ou non) ou à des anticoagulants.
• On s’efforcera de toute façon d’éliminer ici encore un cancer de l’endomètre.

SCHEMA RECAPITULATIF DES HEMORRAGIES GENITALES AVANT ET AU MOMENT DE LA PUBERTE

Schéma récapitulatif des hémorragies génitales à la période d’activité génitale

Schéma récapitulatif des hémorragies génitales à la période ménopausique

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