TOXOPLASMOSE CEREBRALE CHEZ UN SUJET INFECTE
PAR LE VIH

ETIOLOGIE

• La toxoplasmose cérébrale est liée à la réactivation, au cours d'un déficit immunitaire acquis, de kystes cérébraux latents de Toxoplasma gondii responsables d'abcès cérébraux.

EPIDEMIOLOGIE

• La toxoplasmose est une infection parasitaire ubiquitaire, largement répandue en France, puisque environ 70 % de la population adulte possède des anticorps antitoxosplasmiques IgG, témoignant d’une infection ancienne.
• La primo-infection - le plus souvent asymptomatique - se contracte généralement dans l'enfance, par la consommation de viande peu cuite, de végétaux, ou au contact d’animaux domestiques.
• La toxoplasmose cérébrale est la manifestation inaugurale du SIDA dans environ 15 à 20% des cas. Bien que sa fréquence diminue en raison de la prophylaxie, elle reste la première cause d'infection opportuniste neurologique.
• Le risque de développer une toxoplasmose cérébrale chez un patient VIH +, porteur d’anticorps antitoxoplasmiques, est significativement plus élevé lorsque le taux de CD4 devient inférieur à 150 /mm³. De très rares cas ont été observés au cours d’une primo-infection toxoplasmique.

ABCES INTRACEREBRAUX A TOXOPLASME (80%)

• Tout signe neurologique survenant chez un patient infecté par le VIH doit faire évoquer le diagnostic de neurotoxoplasmose et impose la réalisation en urgence d'un scanner cérébral.
• L'installation des symptômes est généralement progressive sur une dizaine de jours et peut comporter: céphalées, confusion, convulsions partielles ou généralisées, coma, agitation, signes de localisation (hémiparésie, atteinte des nerfs crâniens, ataxie, aphasie, troubles sensitifs...). Une fièvre autour de 38-38,5° est habituelle mais peut manquer dans 1/3 des cas. Parfois, les signes d’hypertension intracrânienne (céphalées, vomissements, troubles de conscience) sont au premier plan.

• Le diagnostic d'abcès intracérébral à toxoplasme est posé par le scanner avec injection de produit de contraste et clichés tardifs (30 min.).
• La lésion est dite "en cocarde", avec hypodensité centrale cerclée d’une prise de contraste en anneau. En périphérie, une hypodensité souvent importante, témoigne de l’oedème périlésionnel qui peut exercer un effet de masse, avec déplacement des structures médianes (ventricules, faux du cerveau). Parfois, l’aspect est celui d’une hyperdensité nodulaire, ou plus rarement d’une hypodensité isolée.
• Ces lésions peuvent être uniques ou multiples, sus ou sous-tentorielles, siégeant préférentiellement au niveau hémisphérique, à la jonction de la substance blanche et de la substance grise, au niveau des noyaux gris centraux, parfois dans le cervelet.

  Toxoplasmose cérébrale chez un sujet infecté par le VIH

• L'IRM est plus sensible que le scanner. Elle peut visualiser des images anormales (hypersignaux) non détectées en TDM : elle sera pratiquée en deuxième intervention en cas de normalité du scanner.

• Une sérologie antérieure positive témoigne de la présence de kystes latents susceptibles de se réactiver à l'occasion d'une immunodépression. Les variations éventuelles du titre d'IgG n'ont pas de valeur diagnostique. Une sérologie antérieure négative rend le diagnostic quasi-improbable et doit régulièrement être recontrôlée.

• Une technique de PCR dans le sang ou le LCR est à l'étude, mais n'est pas réalisée en routine.
• La ponction lombaire ne sera pratiquée qu'en l'absence d'anomalie sur l'imagerie cérébrale, surtout dans le but d’un diagnostic différentiel.
• Les anomalies du LCR au cours de la toxoplasmose sont inconstantes et aspécifiques: hyperprotéinorachie modérée, hyperlymphocytose discrète.

ENCEPHALITE DIFFUSE A TOXOPLASME

• C'est une forme clinique de l'infection cérébrale à toxoplasme, de diagnostic difficile, touchant des patients particulièrement immunodéprimés.
• Il s'agit de lésions diffuses, non nécrotiques, liées à la dissémination de nodules parasitaires.
• Les manifestations cliniques sont atypiques avec présence d'un syndrome confusionnel, d’une épilepsie généralisée, parfois d’un syndrome méningé et plus rarement de manifestations focales.
• Le scanner et l'IRM sont normaux ; le diagnostic est fait par élimination d'une autre cause (en particulier cryptococcose neuroméningée) et la négativité du bilan doit faire débuter un traitement d'épreuve.

AUTRES PATHOLOGIES LIEES AU TOXOPLASME

• C'est en fréquence, la deuxième localisation de l'infection à toxoplasme au cours du SIDA.
• Les signes fonctionnels (baisse de l'acuité visuelle), unilatéraux le plus souvent, sont quasi-constants, à la différence de l'infection à CMV.
• Le diagnostic repose sur le fond d'oeil (lésion couleur chamois)

• Rare, les manifestations cliniques sont comparables à la pneumonie à Pneumocystis.

• Elle touche les patients ayant un déficit immunitaire très profond.
• C'est une défaillance multiviscérale avec état de choc.
• La mise en évidence du parasite est possible dans le sang, le liquide de lavage alvéolaire, le LCR, la moelle osseuse.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE LA NEUROTOXOPLASMOSE

• Un diagnostic différentiel sera discuté en cas de sérologie antitoxoplasmique négative, ou de prophylaxie par Bactrim^® correctement suivie, ou d’échec d’un traitement anti-toxoplasmique après 2 semaines.
• La preuve diagnostique est fournie par la biopsie cérébrale stéréotaxique jamais pratiquée en première intention.
• On peut évoquer les diagnostics suivants :
  • lymphome cérébral primitif : avec recherche d'EBV par PCR sur le LCR. Au scanner, les lésions paraissent hétérogènes, en pont, avec peu d’oedème périphérique,
  • leuco-encéphalite multifocale progressive : avec recherche du virus JC par PCR sur le LCR. L’IRM visualise des hypersignaux diffus de la substance blanche,
  • encéphalite à CMV, à VIH, HSV,
  • cryptococcose neuro-méningée,
  • tuberculose ou mycobactériose atypique.

EVOLUTION

• L'évolution est mortelle en l'absence de traitement. Sous traitement précoce, l'amélioration clinique survient en 5 à 10 jours, mais 30 à 40 % des patients gardent des séquelles, en particulier un ralentissement psychomoteur.
• La disparition des images radiologiques est obtenue en 4 à 6 semaines. Les rechutes étant inéluctables, une prophylaxie secondaire est indispensable après le traitement d'attaque.

TRAITEMENT CURATIF

• sulfadiazine : Adiazine^® per os: 4 à 6 g/24 h,
• pyriméthamine : Malocide^® per os: 50 mg/24 h après une dose de charge de 100 mg pendant 2 jours,
• durée 4 à 8 semaines.
• il n'existe pas résistance parasitologique documentée à ce traitement,
• en cas de trouble de la déglutition, les comprimés (seule forme disponible) seront administrés au moyen d'une sonde gastrique.

• MalocideÒ : toxicité hématologique par effet antifolique,
• AdiazineÒ : (surtout car sulfamide) : leuconeutropénie, cytolyse hépatique, colique néphrétique, allergie immédiate (urticaire, oedème de Quincke, choc anaphylactique) ou intolérance retardée au 10ème jour (fièvre, rash); rarement syndrome de Lyell,
• en cas d'intolérance à l'Adiazine^®, elle sera remplacée par la clindamycine DalacineÒ : 2,4 à 4,8 g/24 h dont la tolérance digestive est médiocre : nausées, vomissements diarrhées, voire colite pseudo-membraneuse ; seul médicament utilisable par voie intraveineuse.

• acide folinique (LéderfolineÒ , OsfolateÒ ) : 10 à 25 mg/j (réduit l'hématotoxicité de la pyriméthamine),
• anti-oedémateux en cas d'hypertension intracrânienne (MannitolÒ , corticoïdes),
• anticomitial : RivotrilÒ en cas de crise , DépakineÒ en traitement de fond,
• une alcalinisation des urines (eau de Vichy) est nécessaire pour éviter la précipitation de la sulfadiazine dans les voies urinaires,
• le traitement antirétroviral est habituellement interrompu pendant la durée du traitement d'attaque pour limiter le cumul des toxicités.

• atovaquone (WellvoneÒ ) seule, pyriméthamine (MalocideÒ ) + clarithromycine (ZeclarÒ ) ou azithromycine (ZithromaxÒ )

PROPHYLAXIE

Indispensable à l'issue du traitement d'attaque.

• On utilise les mêmes médicaments à demi-dose :
• MalocideÒ 25 mg/j + acide folinique 25 mg 3 fois par semaine + AdiazineÒ 2 g/j ou DalacineÒ 1,2 g/j.
• L'association pyriméthamine - sulfadiazine prévient aussi la pneumocystose.
• En cas d’intolérance aux sulfamides, l’association pyriméthamine-clindamycine doit être couplée à un aérosol mensuel de PentacarinatÒ pour prévenir la pneumocystose.

• Elle est indiquée pour tout patient dont le nombre de CD4 est inférieur à 200/mm³ et dont la sérologie antitoxoplasmique est positive. Seul le BactrimÒ Forte 1 cp/j et à un degré moindre, l’association MalocideÒ 50 mg/semaine + DisuloneÒ 100 mg/j ont démontré leur efficacité. En cas de sérologie négative pour le toxoplasme, il est recommandé d'éviter le contact des chats, de bien rincer les fruits et légumes et de ne pas consommer de viande peu cuite.

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