PNEUMOTHORAX
ET CONDUITE A TENIR EN SITUATION D’URGENCE

• Présence d’air dans la cavité pleurale.
• Il peut être traumatique, iatrogène ou spontané.
• Il est dû à une brèche de la plèvre viscérale ou pariétale.

DIAGNOSTIC

• Douleur thoracique :
  • unilatérale,
  • brutale,
  • bloquant l’inspiration profonde,
  • irradiant à l’épaule.
• Toux sèche à l’effort et aux changements de position.
• Dyspnée : surtout à l’effort.
• Rarement découverte d’examen systématique.

• Immobilisme de l’hémithorax.
• Diminution du murmure vésiculaire.
• Abolition des vibrations vocales.
• Tympanisme.
• Souffle amphorique.

• Hyperclarté prédominant au sommet sans images vasculaires, limitée par la ligne pleurale.
• Le cliché en expiration forcée est rarement nécessaire au diagnostic et est dangereux en cas de pneumothorax compressif ou bilatéral.
• Sont également à préciser :
  • présence éventuelle de bride (risque hémorragique),
  • présence éventuelle d’un épanchement pleural associé,
  • refoulement des structures de voisinage : pneumothorax compressif,
  • état du parenchyme sous-jacent homo et controlatéral : bulles ou blebs, emphysèmes bulleux, fibrose pulmonaire...,
  • le caractère bilatéral ou non du pneumothorax.

• On recherche l’existence de :
  • signes d’insuffisance respiratoire aiguë : clinique, Sat O₂, GDS,
  • signes d’insuffisance cardiaque droite par tamponnade gazeuse,
  • signes de choc hypovolémique par hémopneumothorax.

• Pas de dyspnée au repos.
• Pas de maladie respiratoire sous-jacente.

• Dyspnée intense, cyanose.
• Tachycardie, pouls paradoxal, turgescence jugulaire, RHJ.
• Déplacement controlatéral du médiastin (bruits du coeur).
• Refoulement des organes de voisinage intra-abdominaux.
• Hémithorax distendu, écartement des côtes.
• Risque d’asystolie par tamponnade gazeuse.
• Diagnostic radiologique.

• signes cliniques bilatéraux.
• Dyspnée importante.
• Diagnostic radiologique.

• Pâleur, tachycardie, voire choc hypovolémique.
• Dyspnée importante.
• Epanchement mixte avec niveau liquide radiologique.

• Mal toléré même si radiologiquement peu important.

• La brusque dégradation respiratoire, hémodynamique et gazométrique doit faire rechercher en priorité un pneumothorax (penser aussi à l’atélectasie par un bouchon muqueux endobronchique et à l’embolie pulmonaire).

• Le plus fréquent, dû à la rupture d’une bulle sous-pleurale ou blebs.
• Sujet jeune, masculin, longiligne.
• Poumons " sains ".
• Rechercher :
  • les circonstances de survenue (effort à glotte fermée),
  • les antécédents identiques (parfois peu symptomatiques),
  • les antécédents respiratoires familiaux,
  • le tabagisme.
• La récidive est imprévisible et fréquente.
• A distance de l’épisode, dépister un emphysème débutant : E.F.R. avec DLCO, scanner thoracique en coupes fines, dosage d’Alpha-1-Antitrypsine.

• Sur bronchopathie chronique obstructive, emphysème.
• Sur cyphoscoliose, séquelle de tuberculose et/ou de son traitement.
• Grave du fait du terrain.

• Par contusion (fracture costale avec embrochement pleuro-pulmonaire).
• Par plaie externe.

• Thérapeutique (collapsothérapie) : abandonné.
• Pour pleuroscopie.

• Ponction veineuse sous clavière.
• Ponction de plèvre.
• Ponction transpariétale diagnostique.
• Biopsie transbronchique.

• Rupture d’une caverne tuberculeuse : pyopneumothorax tuberculeux.
• Rupture d’une bulle staphylococcique : pyopneumothorax du nourrisson.
• Rupture d’un cancer bronchique sous pleural.
• Silicose.
• Sarcoïdose.
• Fibrose interstitielle diffuse.
• Histiocytose X et lymphangiomyomatose.
• Pneumocytose pulmonaire.
• Endométriose pleurale (pneumothorax récidivant cataménial).

PRINCIPE DU TRAITEMENT D’URGENCE

• Il dépend de la tolérance et de la cause.

• décollement modéré,
• pas de trouble de ventilation,
• pas de bride,
• le recollement en 15 jours est habituel,
• une exsuflation à l’aiguille peut être discutée initialement.

• dans les autres cas, parfois après une tentative d’exsuflation à l’aiguille.
• une kinésithérapie, voire une fibro-aspiration, peuvent être utiles en cas d’encombrement ou trouble ventilatoire,

• Drainage d’emblée.

• Drainage d’emblée.
• Aiguille intra-pleurale en solution d’attente.

• Drainage bilatéral en débutant par le poumon le moins décollé.

• Après correction du choc hémorragique, drainage avec deux drains.
• Si échec : chirurgie d’hémostase.

• Le plus souvent on effectue un drainage (sous ventilation assistée, sur poumon pathologique...).

• En cas de PNO récidivant :
  • si le premier épisode était controlatéral,
  • après la première ou seconde récidive homolatérale.
    
    
• En cas d’échec du drainage bien conduit, avec bullage persistant.
• Seront réalisées pendant le geste par thoracotomie ou vidéo-chirurgie :
  • une exérèse des brides,
  • une exérèse, si possible, des dystrophies bulleuses,
  • une symphyse par avivement pleural (respectant la plèvre médiastinale et diaphragma-tique - en raison de la présence du nerf ou rameaux du phrénique - ), la symphyse avec utilisation de talc étant moins utilisée dans cette indication.

• La récidive étant imprévisible, les conseils donnés au sujet au décours d’un pneumothorax idiopathique sont les suivants :
  • arrêt du tabagisme,
  • éviter :
    • le parachutisme,
    • les instruments à vent,
  • contre-indication absolue et définitive de la plongée sous-marine (sauf symphyse pleurale bilatérale),
  • vie normale sinon.

FICHE TECHNIQUE

Pneumothorax mal toléré

• O₂ thérapie en fonction GDS et de la saturation en O₂ non invasive.
• Perfusion d’une voie veineuse.
• Correction d’un éventuel choc hémorragique par macromolécules.
• Antalgique.
• Prélever NFS, Ht, hémostase, ionogramme, groupe Rh, RAI, GDS.
  
  
• Drainage après anesthésie locale à la xylocaïne :
  • 2ème espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire,
  • ligne axillaire antérieure.
    
    
• Aspiration variable et dépend de l’état pulmonaire sous-jacent :
  • nécessité de dépression importante en cas de fibrose pulmonaire,
  • risque d’oedème à vacuo en cas de dépression trop importante avec expansion rapide du poumon (PNO ancien avec collapsus au hile).
    
    
• Surveillance :
  • clinique : FR, cyanose, FC, TA,
  • Sat O₂,
  • bullage,
  • radiographie du thorax quotidienne.
• Retrait du drain après épreuve de clampage si le poumon est à la paroi sans bullage.
• Si échec après 8 à 10 jours, discuter une symphyse pleurale chirurgicale.

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