INTERPRETATION D’UNE ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE

• L'épidémiologie est l'étude de la distribution des maladies dans la population humaine ainsi que de leurs déterminants.
• Si initialement l'épidémiologie fut la science des épidémies, c'est-à-dire des maladies contagieuses, elle s'est depuis considérablement développée, concernant les différents domaines de la morbidité et de la mortalité.
• L'épidémiologie constitue l'un des outils à la disposition des médecins et/ou des professionnels de santé publique.

L'EPIDEMIOLOGIE ET SES BUTS

• Trois buts différents peuvent être individualisés, auxquels sont rattachés trois types d’épidémiologie.
• On distingue ainsi selon ses buts et objectifs, l'épidémiologie descriptive, l'épidémiologie analytique ou étiologique et l'épidémiologie évaluative ou expérimentale.

• Elle décrit les phénomènes de santé.
• Elle se concrétise par le recueil d'informations sanitaires (tables de mortalité, registre de morbidité, maladies à déclaration obligatoire...) ou d'informations pouvant avoir un impact sur la santé des populations (données sur la pollution atmosphérique, comportements à risque...).
• Bien que l'épidémiologie descriptive n'apporte que des informations dites "élémentaires" son importance est primordiale :
  • elle permet d'appréhender l'ampleur des phénomènes de santé (en appréciant leur préva-lence et leur incidence) et de disposer d'une surveillance épidémiologique (exemple : réseau sentinelle) ;
  • elle constitue une aide à la décision dans les domaines de la planification et de la gestion des organisations ou des programmes de santé ;
  • elle peut être à l'origine d'hypothèses sur l'étiologie ou les facteurs de risque des maladies (exemple : répartition préférentielle des tumeurs malignes de la peau dans le sud de la France et association tumeur maligne cutanée et rayons solaires).

• L'épidémiologie descriptive ne peut établir de lien de cause à effet, elle n'est pas ou peu prédictive.

• Elle a pour objet l'étude des causes des maladies et cherche à mettre en évidence soit un lien de causalité (recherche à visée explicative) soit une association, un lien statistique entre un facteur et une maladie (recherche à visée pragmatique).
• L'étude de la relation entre le tabac (nicotine) et les tumeurs bronchiques malignes ou entre le V.I.H. et le SIDA sont autant d'exemples d'une épidémiologie analytique explicative. La recherche d'une relation causale se caractérise souvent par sa complexité, nécessitant de nombreuses études et la synthèse de nombreuses informations issues d'expérimentations biologiques, animales, d'examens cliniques et d'enquêtes en population.
• La mise en évidence d'une association, d'un lien statistique entre un facteur de risque (à différencier de la cause "réelle") et une maladie (alcool / tumeurs malignes des voies aéro-digestives supérieures, travail pénible / prématurité, partenaires sexuels nombreux / tumeur maligne du col utérin) apparaît globalement plus aisée. On parlera d'épidémiologie analytique pragmatique.
• Si la cause n'est pas ici directement identifiée, la connaissance des facteurs de risque pour une maladie, et de ce fait l'identification de populations ou de groupes à risque, permet d'envisager des interventions sanitaires et des mesures de prévention adaptées, ciblées.
• L'épidémiologie étiologique ou analytique repose sur des techniques de comparaison. La comparaison porte sur la fréquence de la maladie dans le groupe présentant un facteur de risque et dans le groupe n'en présentant pas.

• Elle s'attache :
  • à évaluer les résultats des actions et des interventions dans le domaine de la santé,
  • à identifier, entre plusieurs, le programme de santé, l'action de prévention, la thérapeu-tique ou les soins optimum.
• L'épidémiologie évaluative ou expérimentale repose également sur des techniques de comparaison. Cette comparaison porte sur la fréquence d'accidents, de maladies ou de décès entre le groupe bénéficiant d'une intervention sanitaire et celui n'en bénéficiant pas.
• La pratique de l'épidémiologie repose sur la réalisation d'enquêtes.

LES ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES

• Différentes typologies d'enquêtes peuvent être proposées et retenues.
• Pour l'épidémiologie descriptive, selon la durée de l'enquête et plus précisément la durée des investigations liées à l'enquête, on distinguera les enquêtes transversales et les enquêtes longitudinales.
• Pour l'épidémiologie analytique, selon la date du début de l'enquête, en regard de l'apparition de la maladie, on distinguera les enquêtes rétrospectives et les enquêtes prospectives.
• Pour l'épidémiologie expérimentale ou évaluative, on distinguera les essais thérapeutiques, les enquêtes ici-ailleurs et les enquêtes avant-après.
  
  

• Elles se caractérisent par des investigations de courte durée. Elles donnent une image "instantanée", à un moment donné, d'une situation sanitaire ou d'un phénomène de santé.
• Exemples :
  • le recensement de la population française en 1990,
  • le recueil des motifs de consultation dans les hôpitaux de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), un jour donné de l'année,
  • le recueil du degré de satisfaction des patients vus aux urgences de l'AP-HP le premier mercredi du mois de juin 1990.
• La répétition dans le temps, sur un même sujet, d'enquêtes transversales apporte une vision plus dynamique, plus évolutive, plus longitudinale.

• Elles se caractérisent par des investigations répétées, prolongées dans le temps, auprès d'une population définie.
• Exemples :
  • le recueil de la mortalité et de ses causes en France durant une année (tables de mortalité),
  • l'observation de la morbidité et de la mortalité survenant au cours du temps (5, 10, 15, 20 ans ou plus) au sein d'une population (les habitants d'une ville...). L'exemple le plus connu est l'étude de Framingham (ville des U.S.A.).
• Les études longitudinales reposent souvent sur l'observation et le suivi de cohorte.
• Par cohorte on entend un ensemble d'individus définis par certaine(s) caractéristique(s) (géographique, âge, sexe, exposition...). Ce groupe d'individus fera l'objet d'une surveillance prolongée (examen clinique, biologique, rayons X) afin de relever l'apparition de facteurs de risque et/ou l'apparition de signe clinique, de pathologie, de décès.

• Deux situations peuvent être observées. L'enquête peut débuter avant (enquête prospective) ou après (enquête rétrospective) l'apparition de la maladie étudiée.

• Elles ont pour but d'étudier les éventuelles liaisons existantes entre une maladie et un facteur de risque ou un phénomène antérieur.
• Elles débutent et se déroulent donc après l'apparition de la maladie et portent ainsi sur des informations recueillies à posteriori.
• L'analyse des enquêtes rétrospectives repose sur une comparaison de la présence du facteur ou du phénomène considéré chez les sujets malades et chez les sujets non malades.
• L'enquête peut porter sur une population ou un échantillon représentatif de la population, mêlant ainsi des malades et des non malades.
• Toutefois, le plus souvent, deux groupes seront préalablement définis puis étudiés. Il s'agit des enquêtes "cas témoins" comprenant un groupe de malades (les cas) et un groupe de sujets non malades (les témoins).
• Les enquêtes rétrospectives (comparativement aux enquêtes prospectives) présentent :
• des avantages :
• durée courte,
• organisation aisée,
• peu coûteuses,
• utilisable pour des maladies rares.
• et des inconvénients :
• qualité aléatoire du recueil d'informations à posteriori (documents écrits peu fiables, mémoires défaillantes),
• difficulté à choisir des témoins adéquats,
• biais plus nombreux.

• Elles débutent avant l'apparition de la maladie.
• Elles consistent à étudier l'apparition de maladies au cours du temps au sein d'une population ou d’un groupe d'individus.
• De même que pour les enquêtes rétrospectives, les enquêtes prospectives peuvent concerner une population ou un échantillon représentatif de la population.
• Mais il est également possible de définir deux groupes d'individus. Il s'agit des enquêtes "exposés-non exposés" comprenant un groupe de sujets non exposés au facteur de risque étudié et un groupe de sujets exposés au facteur de risque. Pour l'un et l'autre groupe, l'incidence des pathologies est observée, analysée et comparée.
• Les enquêtes prospectives présentent :
  
  
  • des avantages :
• large éventail d'investigations possibles,
• biais moins nombreux,
• meilleure adaptation de la planification de l'étude aux objectifs recherchés.
  
  
• et des inconvénients :
• durée longue (plusieurs années),
• organisation lourde,
• coût élevé,
• difficulté à suivre au cours du temps les sujets entrés dans l'étude et à ne pas les perdre de vue,
• peu performante pour les pathologies rares.

• Il s’agit d’enquêtes initiées après l’apparition des cas de la maladie. En ce sens il s’agit d’enquêtes rétrospectives.
• Cependant, il est possible de reconstituer les cohortes initiales (notamment les sujets exposés et non exposés) et de faire "comme si" ces cohortes étaient suivies dans le temps.
• Il est possible dans ce type d’enquête de calculer directement le risque relatif sans passer par l’odd ratio.

• Appelés également essais cliniques de phase III, ils se déroulent en situation expérimentale.

• ils nécessitent une comparaison entre un groupe de patients recevant le traitement à étudier et un groupe ne recevant pas ce traitement mais recevant soit un placebo soit un traitement de référence ;
• les deux groupes sont tirés au sort (randomisation). C'est la seule méthode permettant de considérer que les deux groupes sont comparables, c'est-à-dire qu'ils ne diffèrent par aucun autre critère (sexe ratio, âge moyen....) que le traitement. Il s'agit d'éliminer les facteurs confondants ;
• l'essai s'effectue, si possible, en double aveugle. Le double aveugle permet de maintenir la comparabilité des groupes tout au long de l'enquête. Il implique que le patient et le médecin (qui administre le produit et qui mesure les effets) ne connaissent pas la nature du traitement suivi (nouveau traitement ou traitement de référence). Si seul le patient n'est pas au courant, on parlera d'essai en simple aveugle.

• il repose sur un protocole et comprend différentes étapes :
• explicitation des objectifs de l'essai,
• choix de la méthode qui sera suivie,
• calcul du nombre de sujets qui seront nécessaires,
• définition et description des sujets qui pourront entrer dans l'essai (caractéristiques de la maladie, des malades et de leur traitement associé, critères d'inclusion et critères d'exclusion),
• définition et description des traitements qui seront administrés (nouveau traitement, traitement de référence ou placebo),
• définition du ou des critère(s) de jugement (guérison, diminution d'une symptoma-tologie, décès évités…) et de leur mesure (comment ? quand ?),
• modalité du tirage au sort,
• description de l'organisation et de la surveillance mise en place,
• méthode d'analyse des données.

• Enquêtes effectuées afin d'évaluer une action ou une stratégie sanitaire. Elles comprennent une première étude effectuée avant l'action sanitaire puis une deuxième étude réalisée après l'action sanitaire permettant d'apprécier l'évolution de la situation sanitaire liée à la mise en œuvre de l'action sanitaire.

• Enquêtes effectuées afin d'évaluer une action ou une stratégie sanitaire. Elles comprennent une étude évaluant la situation sanitaire dans la zone géographique où a eu lieu l'action sanitaire (ici) et une étude évaluant la situation sanitaire dans une zone géographique où n'a pas eu lieu l'action sanitaire (ailleurs). La comparaison des deux situations peut permettre d'évaluer l'impact de l'action sanitaire.

LA NOTION DE BIAIS

• Deux types d'erreur peuvent affecter une enquête épidémiologique et ses résultats :
  • les erreurs aléatoires c'est-à-dire les "erreurs" dues au hasard. Ainsi lorsque je joue à pile ou face à plusieurs reprises (10 fois) avec une pièce de monnaie, je m'attends à obtenir le côté pile et le côté face un nombre de fois identique ou voisin (5 piles et 5 faces ou 6 piles et 4 faces...). Si j'obtiens un rapport très déséquilibré (9 piles et 1 face) je risque de conclure que la pièce est truquée alors que ce résultat peut très bien être la conséquence du simple hasard ;
  • les erreurs systématiques entraînant une interprétation erronée des résultats. Ces erreurs peuvent affecter les phases d'échantillonnage, d'investigation ou d'analyse de l'enquête. Elles sont appelées des BIAIS. Ces erreurs affectent la relation entre le facteur analysé et la pathologie concernée. De très nombreux BIAIS existent. Nous n'en citerons que quelques uns.

• L'échantillon sur lequel porte l'étude et qui a été choisi pour permettre de généraliser (inférer) à une population plus importante les résultats qui seront trouvés, n'est pas représentatif de cette population.
• Exemple : vous souhaitez pouvoir conclure sur la population d'une petite ville. Pour tirer au sort un échantillon de la population vous utilisez l'annuaire téléphonique. Or la population présente sur l'annuaire est particulière. Elle est différente de la population n'ayant pas de téléphone ou de la population inscrite sur la liste rouge.
• Les biais d'échantillonnage peuvent concerner les différents types d'enquête.

• la personne chargée d'interviewer des passants, peut-être du fait de préférences inconscientes, ne va interroger par exemple que des jeunes hommes de 18 à 25 ans.

• ceux-ci résultent d'un choix provenant du sujet. C'est le cas lorsque des enquêtes portent sur des personnes volontaires (les volontaires ne représentent pas la population générale). Ainsi, si vous avez adressé à un échantillon de personnes un questionnaire par voie postale et que seul 5 % des personnes ainsi contactées répondent, il est probable que ces personnes aient un profil particulier ;
• c'est également le cas pour le recours à des structures de soins (les patientes atteintes de tumeur maligne du sein n'appartiennent pas la même catégorie socio-professionnelle à l'hôpital de la Pitié Salpétrière et à l'Institut Curie).

• ils sont liés à l'action du personnel soignant et plus souvent du médecin. Le médecin, en effet, anticipe souvent sur les résultats. Des prescriptions ou des conseils de prévention seront prodigués aux patients : arrêt d'un travail professionnel pénible chez les femmes présentant des risques d'accouchement prématuré remettant en cause la relation travail pénible-prématurité qui ne sera plus retrouvée.

• il peut y avoir de ce fait sélection des participants à l'enquête.
  
  
• Les biais de sélection peuvent concerner les différents types d'enquête.

• les informations obtenues doivent être "exactes". Or l'oubli (données anciennes, person-nes âgées), la peur (sujet ayant un impact social fort : drogue, sexualité...), la méfiance (perception négative de l'enquête), le degré d'implication, constituent autant d'éléments pouvant aboutir à un recueil d'information erroné, "orienté" ou incomplet.

• les enquêteurs doivent bien connaître leur questionnaire de façon à reproduire de maniè-re identique l'enquête auprès de chaque personne interviewée (s'il s'agit d'interview) ;
• les enquêteurs doivent, dans la mesure du possible, garder une attitude "neutre". La connaissance préalable des facteurs d'exposition suspecte (biais par suspicion d'expo-sition) ou des pathologies concernées (biais par suspicion diagnostique) peut entraîner un "excès de zèle" de l'enquêteur, l'amenant à rechercher préférentiellement les facteurs d'exposition évoqués ou à approfondir l'enquête auprès des seuls sujets malades, cela afin de trouver "quelque chose" ;
• les biais liés aux investigations peuvent concerner les différents types d'enquêtes. Toutefois les enquêtes rétrospectives sont plus facilement sujettes à ces biais ;
• la qualité des informations recueillies à posteriori (provenant des dossiers médicaux, de la mémoire des individus) est en effet variable ;
• dans les enquêtes prospectives, les biais peuvent survenir durant le déroulement de celles-ci par perte sélective d'une partie de l'échantillon : biais par perdue de vue ;
• les biais d'investigation peuvent survenir lorsque le recueil de l'information est réalisé de façon différente auprès des sujets selon qu'ils appartiennent au groupe cas ou au groupe témoin pour des enquêtes rétrospectives, au groupe exposé ou au groupe non exposé pour des enquêtes prospectives.

• Ils peuvent apparaître lorsque le risque d'erreur dû au hasard et la puissance du test sont déterminés après l'enquête. Le seuil de signification des résultats de l'enquête peut être alors manipulé.
• Il peut s'agir de l'élimination de certains résultats ou d'un sous groupe de l'échantillon.
• Les biais de confusion se traduisent par la mise en évidence d'une relation entre d'une part une pathologie (exemple : cancer pulmonaire) et d'autre part un facteur "indirect" ou fac-teur confondant (exemple : sexe) qui est lui-même, en fait, relié au facteur de risque qui nous intéresse (exemple : tabagisme).

• Choix de l'échantillon au hasard par tirage au sort afin d'assurer sa représentativité par rapport à la population.

• Formation des enquêteurs.
• Choix pertinent de la base de sondage à partir de laquelle sera tiré l'échantillon.
• Recueil des informations rigoureux, systématique.

• Elaboration rigoureuse des questionnaires.
• Formation des enquêteurs.
• Utilisation des techniques du double aveugle en épidémiologie expérimentale (essais thérapeutiques).
• Ne pas informer les personnes enquêtées et les enquêteurs des hypothèses de travail.

• Le contrôle des biais liés à l'analyse et en particulier le contrôle des facteurs de confusion pourra s'effectuer grâce à diverses techniques.

• il est utilisé en particulier dans les enquêtes rétrospectives cas-témoin. A chaque sujet atteint d'une maladie, on fera correspondre un sujet non malade de même âge, de même sexe.... A chaque sujet malade on essaie d'associer un sujet indemne aussi semblable que possible du sujet malade sauf pour le facteur étudié. L'appariement est réalisé au début de l'enquête.

• elle consiste à diviser les populations ou les échantillons étudiés (par exemple les exposés et les non-exposés) en sous populations ou sous échantillons (strates) homo-gènes quant aux facteurs de confusion (exemple : le sexe, l'âge : tranches d'âge),
• la stratification peut être réalisée à posteriori,
• les comparaisons s'effectueront entre deux sous population (cas et témoin - exposé et non exposé) d'un même strate (même sexe, même tranche d'âge).

• elle consiste, à partir de 2 populations, à rendre l'une artificiellement "comparable" ou "identique" à la seconde, pour ce qui est d'un ou plusieurs facteur(s) confondant(s).

• il consiste à éliminer l’impact à posteriori, c’est-à-dire après le recueil de données, de différentes variables pouvant avoir un effet "parasite" ou de confusion dans la relation entre deux autres variables.

LA RELATION DE CAUSALITE

• Ce seuil est défini au début de l'enquête. Il correspond au risque alpha encore appelé risque d'erreur de première espèce. Le risque alpha est le risque d'erreur lié au hasard que l'on accepte de courir lorsque, à la fin de l'enquête, les résultats seront donnés.
• C'est le risque de conclure à une différence (par exemple : "le pourcentage de guérison lié au nouveau traitement est supérieur à celui observé avec l'ancien traitement", ou encore : "la fréquence de la maladie est plus importante dans le groupe présentant le facteur de risque que dans celui qui ne l'a pas") alors que dans la réalité il n'y en a pas.
• Il est habituellement fixé à 0,05 soit 5 %.
• A l’inverse, il existe un deuxième type d’erreur, correspondant au risque de ne pas conclure à une différence alors qu’elle existe dans la réalité. Il s’agit du risque de 2^ème espè-ce ou risque bêta. La puissance est l’inverse du risque bêta (1- bêta).

• La mise en évidence d'une "différence statistiquement significative" signifie que le hasard seul a peu de chance (ou de malchance) d'être responsable de la différence observée.
• Cela implique que le degré de signification observé à la fin de l'enquête est inférieur au seuil de signification retenu au début de l'enquête.

• Il est obtenu à la fin de l'enquête à partir des résultats observés.
• Il est exprimé par une expression de type "p < Y" ou "p = Y" et signifie que "la probabilité que la différence constatée soit due au hasard est égale ou est inférieure à Y".
• Ainsi, lorsqu'il est précisé "p < 0,01", il y a moins d'une "chance" sur 100 pour que la différence constatée soit due au hasard.
• Mais la part du hasard n'est pas totalement supprimée. De ce fait une relation de causalité ne pourra pas être établie sur une seule enquête.

• La notion de cause en physique implique l'existence d'un effet. Si la cause existe, l'effet existe. Si la cause disparaît, l'effet disparaît.
• En sciences humaines, on utilisera fréquemment une approche statistique ou probabiliste de la causalité. Si la cause existe, l'effet existe plus fréquemment que si la cause n'existe pas.
• Toutefois la mise en évidence d'une relation statistiquement significative entre un facteur et une maladie au cours d'une étude ne suffit pas à affirmer que la relation est de caractère causale.
• La détermination d'une relation causale implique un ensemble de travaux de recherche et d'études (ne pas oublier qu'un résultat statistiquement significatif mis en évidence par une seule enquête peut être dû au seul hasard).
• Les critères en faveur d'une relation causale sont les suivants :
  • existence d'une séquence temporelle : l'agent est présent chez le malade ou bien l'expo-sition précède la maladie,
  • distribution et répartition cohérente du facteur et de la maladie dans la population,
  • association forte entre le facteur et la maladie,
  • spécificité, voire exclusivité, de l'association (une seule cause),
  • association constante et cohérente quelle que soit la population,
  • relation entre la dose et l'effet,
  • cohérence de la relation causale avec les données biologiques et scientifiques existantes,
  • existence d'une preuve expérimentale.

Bibliographie :

• Jenicek M., Cléroux R. : Epidémiologie. Ed. Maloine s.a., Edisem, Québec – 1982 : 450 p.

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