BRULURES

• La brûlure est une lésion du revêtement cutané produite par l'action de la chaleur, de l'électricité, des rayonnements ou des produits chimiques.

ETIOLOGIE

• Le nombre de brûlé en FRANCE est estimé environ à 400 000 par an.
• 2 500 brûlés graves sont hospitalisés dans des Centres de soins spécialisés. On relève plus de 1 000 décès par an.
• Des études statistiques montrent la prévalence :
  • des accidents domestiques (60 %),
  • puis, des accidents du travail (24 %),
  • des tentatives de suicide (7 %),
  • des accidents de la circulation (3 %),
  • autres (6 %).
• Les brûlures par flamme sont les plus fréquentes chez l'adulte, les ébouillantements sont plus chez l'enfant.
• Sur 1 500 décès par accident chez des enfants de moins de 15 ans, 20 % sont dus à des brûlures, le plus souvent en rapport avec un accident domestique.

PHYSIOPATHOLOGIE - DIAGNOSTIC

• Cette étape comprend l'évaluation de la surface brûlée et le diagnostic de la profondeur de la brûlure.
• L'interrogatoire du patient, ou de l'entourage et des pompiers cherche à connaître l'agent causal, et la durée d'exposition.

  1. Evaluation de la surface brûlée

• Elle se mesure en pourcentage de la surface corporelle par la "règle de 9" de Pulaski et Wallace.

• Cette classification est la plus utilisée car simple et pratique en urgence. Cependant, elle a tendance à surévaluer la surface brûlée.
• Chez l'enfant les surfaces sont identiques sauf pour la tête qui doit être sur-côtée (de 9 % à la naissance, soit 18 % au total) et les membres inférieurs qui doivent être sous-côtés (de 4,5 % par côté).
• Pour mieux apprécier les petites surfaces, il est utile de se souvenir que la paume de la main et des doigts représente 1 % de la surface corporelle (Palm Méthod des anglo-saxons).

2. Evaluation de la profondeur des zones brûlées

• On distingue trois degrés.

a) Premier degré

• histologiquement les lésions touchent l'épiderme parfois jusqu'à la membrane basale EXCLUE,
• cliniquement elle se manifeste par un érythème douloureux non phlycténulaire, qui guérit en quelques jours, sans cicatrice car la membrane basale n'est pas atteinte, avec parfois une desquamation. (Lors du bilan d'un grand brûlé, la surface brûlée au premier degré est négligeable sur les plans pronostiques et thérapeutiques).

b) Deuxième degré

• les lésions touchent l'épiderme et une partie plus ou moins importante du derme, on distingue ainsi des brûlures :
• deuxième degré superficiel :
  • histologiquement il existe une séparation de l'épiderme et du derme avec accumulation d'exsudats réalisant des PHLYCTENES. Le derme sous-jacent est congestif. Une partie de la couche basale de MALPIGHI reste intacte,
  • cliniquement il existe une très vive douleur. L'évolution est favorable avec épidermisation en 10 à 15 jours, à partir de la couche basale.
    
    

• deuxième degré profond

• histologiquement les lésions atteignent le derme profond, ne laissant intacte que quelques enclaves épidermiques satellites des annexes (poils et glandes sudoripares),
• cliniquement il peut subsister des phlyctènes, mais en général, la zone brûlée est lisse blanche ou rouge foncé, avec une sensibilité diminuée,
• la cicatrisation peut se faire spontanément, à partir des enclaves épidermiques non lésées, en plusieurs semaines en laissant des cicatrices d'autant plus importantes que l'évolution a été longue.

c) Troisième degré

• histologiquement il existe une nécrose de l'épiderme du derme et d'une partie du tissu sous-cutané. Les terminaisons nerveuses et les capillaires sous dermiques sont détruits,
• cliniquement les lésions sont insensibles avec une couleur qui va du blanc au noir cartonnée en passant par le marron,
• aucune cicatrisation spontanée n'est possible.
• En fait, il est souvent difficile de distinguer ces stades, surtout entre deuxième degré profond et troisième degré, d'autant que parfois, il existe conjointement des zones brûlées superficiellement et profondément réalisant des brûlures dites en mosaïque.

3. Pronostic

• Le pronostic vital est fonction de l'étendue des lésions, de la profondeur des brûlures mais aussi de l'âge.
  • la règle de BAUX énonce si la somme de l'âge et du pourcentage de la surface brûlée est inférieure à 50, les chances de survie sont de 100 %. Si cette somme est supérieure à 100, les chances de survie sont inférieures à 10 %,
• il existe une autre classification pronostique qui tient compte de la SURFACE et de la PROFONDEUR : c'est la cotation UBS (Unit Burn Standard) :
• UBS = % surface brûlée + [ 3 x (% surface brûlée au 3ème degré)] ,
• si UBS > 100, le pronostic vital est en jeu (UBS max = 100 + 3 x 100 = 400).
• Le terrain aggrave le pronostic en fonction des tares et ou des lésions traumatiques associées.
• La localisation intervient sur le pronostic vital surtout pour les brûlures périnéales à cause du risque infectieux, et faciales à cause des complications associées (oedème pharyngo-laryngé, brûlures pulmonaires...).
• Certaines localisations mettent en jeu le pronostic fonctionnel (brides rétractiles au niveau des plis de flexion, ectropion, microstomie...).

• Préciser l'heure, le mécanisme de la brûlure, l'âge, le poids et les antécédents du brûlé.
• Recherche des éléments gravité :
  • choc hypovolémique,
  • brûlure des voies aériennes supérieures (explosion en espace clos), pouvant nécessiter une intubation en urgence,
  • traumatisme associé (brûlé défenestré).
• Faire le bilan de la brûlure :
  • surface,
  • profondeur,
  • siège,
    et l'orienter d'emblée dans un centre hospitalier approprié.
• Mettre une voie veineuse de gros calibre, avec la plus grande asepsie, si possible en zone saine. (Pas de voie orale en raison de l'iléus digestif qui suit la brûlure).
• On perfuse en urgence des macromolécules et des solutés (sérum glucosé et sérum salé).
  
  
• La quantité de solutés à perfuser répond à certaines règles :
• Règle EVANS :
  quantité à perfuser pendant 24 premières heures = ration de base quotidienne + 2 ml par % de surface brûlée et par kg de poids du sujet.

• Règle de BOEKX :
  perfusion pendant la première heure = 0,5 ml / % surface brûlée / kg.

• Il faut bien entendu adapter ce remplissage en fonction du poids de la tension et surtout de la diurèse HORAIRE qui doit être de 35 ml/H chez l'adulte et de 1 ml/kg/H chez l'enfant (BOEKX).
• Calmer la douleur avec des antalgiques majeurs souvent morphiniques et des anxiolytiques.
• Mise en place d'une sonde urinaire en fonction du contexte (systématique en cas de brûlure des organes génitaux externes) avec toutes les précautions d'asepsie d'usage.
• Prévention antitétanique.
• Surveillance minutée dans les premières heures.
• Un geste chirurgical en urgence possible concerne d'éventuelles aponévrotomies de décharge en cas d'ischémie distale d'un membre (surtout en cas de brûlures circulaires).

• Prise en charge extra-hospitalière d'un brûlé grave.
• Arrêter la brûlure :
  • extinction des flammes,
  • déshabiller le malade,
  • arroser les zones brûlées avec de l'eau à 15° à 15 cm des lésions pendant 15 minutes.
    
    
• Assurer la liberté des voies aériennes supérieures.
• Immobilisation du blessé.
• Réchauffement.
• Pansement sec (en effet tous les produits colorants vont gêner secondairement l'évaluation de la brûlure en centre spécialisé).
• Voie veineuse.
• Début de la réanimation hydro électrolytique.
• Antalgiques majeurs.
• Surveillance.

[La conférence Hippocrate] [Formation] [Les Laboratoires Servier] [Le Concours Médical] [La conférence H. Moissan] [Forum] [Liens] [Retour Accueil] [Hébergement Cogitel]